病历质量评比活动方案.docxVIP

航天七三一医院病历质量评比活动方案 为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作， 我院拟于 2012 年 9 月份开始，在全院范围内开展病历质量 评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化 医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。 一、活动主题 提高病历质量，强化病历内涵。 二、活动要求 医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份 2012 年 4 月 1 日入院截至 2012 年 8 月 31 日出院的患者终 末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为手术病 历；内科病历要求为住院 1 周以上的患者病历；产科病历要 求为病理产科病历。 三、上报时限 2012 年 9 月 20 日—2012 年 9 月 29 日。9 月 29 日中午 下班前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件 1）报 医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。 四、评比标准 《医院病历评比评分标准》（见附件 2）、卫生部《病历书写 基本规范》和医院相关制度。 五、评比方案 整个评比过程分为四个阶段。 1.初评阶段（2012 年 10 月 8 日至 10 月 14 日）。各科室 主任、质量组长对本科病历进行初检，每科室重点推荐 2 份 病历，填写《重点病历推荐表》（附件 3）。 复评阶段（2012 年 10 月 15 日至 10 月 28 日）。由医院 病案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出 12 份优 秀病历，其中内、外科各 6 份，并写明获奖理由。 总结表彰阶段（2012 年 10 月 29 日至 11 月 4 日）。根 据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 巡展学习阶段（2012 年 11 月 5 日至 2013 年 2 月底）： 将获奖病历及获奖理由制作成展板，在各个住院病区医生办 公室巡展。 六、奖惩措施 奖励条款：本活动将评选出优秀病历 12 份，其中内外科 病历分别评出一等奖 1 名、二等奖 2 名、三等奖 3 名。 处罚条款：未上交病历者，扣医生 500 元；评比打分 90 分以下的不合格病历，扣医生 200 元。 六、联系方式 各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载此次活动相关 资料。 、 附件 1 科室：  病历质量评比活动上报表格 医师人数： 序号 患者姓名 住院号 出入院时间 医生姓名 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 附件 2  医院病历评比评分标准 医生姓名：  科室：  患者姓名：  病案号： 项目 分值 检 查 内 容 与 评 分 标 准 扣 分 及 理 由 首 页 5 分 项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切； 诊断填写不规范或不符合 ICD 标准一处扣 2 分；确诊日期、住院天 数及出院情况不确切一处扣 1 分；首页空项一处扣 0.5 分 首页空白视为不合格病历 出 院 记 录 6 分 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术 式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空项 一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体扣 3 分；出院医嘱不具体扣 2 分。无 出院记录视为不合格病历 入 院 记 录 14 分 （包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院 24 小时内完成。一 般项目缺项一处扣 0.5 分；主诉不规范、不简要、时间不确切、现病 史症状不系统一处扣 2 分；主诉与现病史不一致扣 2 分；既往、个人、 家族、婚姻史不确切一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关 的阴性体征一处扣 2 分，专科情况无扣 2 分，过简扣 1 分；主要诊断 不规范扣 2 分 无住院记录视为不合格病历 首 次 病 程 10 分 由住院医师或值班医师书写，在患者入院 8 小时内完成。 时间不完整或缺项一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点扣 2 分； 拟诊讨论无分析扣 4 分，分析简单扣 2 分，需鉴别无鉴别诊断扣 2 分；诊疗计划不具体扣 1 分 无首次病程记录视为不合格病历 三 级 查 房 主治 医师 5 分 病人入院 48 小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据 充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后 3 天内应有术者或上级医师 查看患者记录 首次查房不及时扣 3 分，无分析扣 2 分，分析不到位扣 1 分；病历出 现明显缺欠而无主治审核纠正扣 3 分 三 级 查 房 主任 医师 5 分 病人入院 72 小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明 显作用，查房内容要体现其专业水平 查房不及时扣 3 分；无分析扣 2 分；分析不到位扣 1 分。 病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣 2 分 无上级医师查房视为不合格病历 病 程 记 录 16 分 记录时间不全