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美国医疗保险制度的考察与启示 美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基 本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年 人和低收入人群提供了医疗保障。本文试图通过考察分析美国 医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出 建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会 公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多 途径保障的启示，提出构建适合国情的医疗保障体系构想。 　　一、美国的医疗保险制度概况 　　美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。 美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医 疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共 医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权 利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： 　　（一）私人医疗保险 　　美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金 (Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占 90%。这是二 战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保 险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸 引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的 原因。 　　80 年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实 报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励 人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其 它办法﹐其中最主要的便是按人收费(Capitation- BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收 取一定的医疗费用。医疗保障组织(HMOS)是一个规模较大的 医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端 ﹐主要是选择性较差。 　　(二)社会医疗保险 　　美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度属于政府 资助的社会保险项目。它起始于 1965 年﹐是为了向 65 岁以上 的老年人提供医疗保险，是仅次于社会保障项目的第二大政府 财政支出项目。医疗保险项目由联邦政府负责管理﹐各州间政 策统一。 　　政府建立了三类主要医疗保险项目﹕医疗保险(Medicare) ﹐医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税制对私人保险的隐 含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目﹐在很大程度上带有财 政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是﹐ 前者是为贫困者而设﹐医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗 费用的 80%﹐不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。 后者是为老年人而设﹐二者之间没有直接联系。由于私人保险 公司自身不可能胜任规模如此庞大、涉及面如此广的医疗保险， 政府介入老年人医疗保险市场。医疗保险中隐含的政府补贴按 照联邦税法﹐个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和 个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的 私人业主﹐医疗保险费用的 25%是免税的。 　　在美国的老年人全部医疗保健支出中﹐医疗保险(Medicare)﹐ 包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)﹐二者合计约占 44%。医疗补贴(Medicaid)约占 12%﹐个人自负和私人保险公司 支付合占约 44%。 　　（三）低收入医疗保险 　　目前政府低收入医疗保险分为儿童(ChildHealthPlus)及家 庭(FamilyhealthPlus)两种。就儿童来说，以 0～19 岁但不超 过 19 岁，这一方面政府把关较松，如果父母临时失业等，政府 无论如何都会替小孩投保的，但如果父母的收入突然增多，超 过标准则需收一点点的月费﹔家庭保费，则是指 19～65 岁的成 人，只要收入不超过政府规定单身或夫妻俩人的的收入低于低 限标准，都可以获得低收入的医疗保险。 　　(四)医疗保险福利金 　　医疗保险福利金分 A 部分和 B 部分。A 部份是强制性的住 院医疗保险(HI)，用于支付住院费用，护理机构费用以及部分 在家中接受医疗的化费。B 部份为自愿性的补充性医疗保险 (SMI)﹐用于支付院外医生诊费﹐门诊费用和某些家中医疗费 用。 　　二、美国医疗保险制度的特点 　　医疗保险是美国的社会保险福利之一。美国的企业和个人 必须参加住院保险，交纳住院保险税。符合规定的投保者因病 住院可报销大部分医疗费用。年满 65 岁的投保老人、残疾人及 未享受社会保险的 65 岁以上的老人通过每月支付保险费可参加 并享受补充医疗保险。 　　美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组 织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”（non- managedcare），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地 反映在以下三个方面：①第三方付款制度易造成过度的医疗需 求，投保