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附表 14
医疗机构校验申请书
申请单位
长治市郊区老顶山镇金口村卫生所
(章)
法定代表人
(主要负责人)
登
记
号
李红兵
石春英
(章)
(医疗机构代码) PDY91047814041112D6001
申 请 日 期
2013
年 11
月1 日
中华人民共和国卫生部制
附表 14-1
填表说明
1.
2.
3.
此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
附表 14-2 医疗机构代码
附表 14-2 隶属关系
个。
4.
5.
6.
附表 14-2 所有制形式
一个。
附表 14-2
服务对象
填写要求同 4。
医疗机构为法人单位的,
填写其法定代表人的
附表 14
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