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社区卫生服务机构校验申请书
机构名称
(章)
法 定 代 表 人
(章)
(主要负责人)
登
记
号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码 )
申请日期
年
月
日
柳州市卫生局制
机 构 简 况
机构名称
开业日期
年
月
登记号 (医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
隶属关系:
主管单位名称
服务对象
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会
+ 境外人员
(
)
⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它
⑴省属 ⑵市属 ⑶区属 ⑷其他
(
(
)
)
医疗机构地址
电话
姓名
法定
代表
人
出生年月
职务
最高学历
传真
性别 □ □
男 女
专业
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