急性胸痛的诊断与处理(心内科).ppt

* 发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。 诊断思维的程序 * 伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 诊断思维的程序 * 伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。 诊断思维的程序 * 体格检查要点 生命体征 皮肤 颈部 胸廓 肺部 心脏 腹部 下肢 诊断思维的程序 * 必要的辅助检查 血常规； 大便潜血； CK-MB； 肌钙蛋白； D-二聚体； 动脉血气 腹部B超； ECG、X-ray； 主动脉螺旋CT； 心脏超声； 冠状动脉造影； 诊断思维的程序 * 心 电 图 心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等 诊断思维的程序 * X线检查（常规、CT、MR） 肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等 诊断思维的程序 * 二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层；等 诊断思维的程序 * 化 验 检 查 血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等； 诊断思维的程序 * 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。 诊断思维的程序 * 急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质； 放射检查 二维超声及彩色多普勒 诊断思维的程序 * 心电图的重要性 诊断思维的程序 * 胸 痛 几种致命的 几种致命的胸痛 * 不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解： 体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常； 几种致命的胸痛 * 不稳定心绞痛 处理： ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心 律、症状变化； ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)； 几种致命的胸痛 * 急性心肌梗死 症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解； 几种致命的胸痛 * 急性心肌梗死 病史：多有反复胸闷胸痛病史； 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性  的演变； 处理：冠脉再通治疗(PCI 、溶栓)，基础治疗。 几种致命的胸痛 * 主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极  点，可有晕厥； 病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或 Marfan综合症； 几种致命的胸痛 * 主动脉夹层 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音； 辅助检查： ----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔； 几种致命的胸痛 * 主动脉夹层 处理：---① 降压：ACEI、CCB；---② 抑制心肌收缩：?受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静； 几种致命的胸痛 * 张力性气胸 症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧； 病史：常有用力或屏气的病史； 几种致命的胸痛 * 张力性气胸 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 几种致命的胸痛 * 肺 栓 塞 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； 几种致命的胸痛 * 肺 栓 塞 辅助检查：约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ； 血气分析Pa02降低；