高血压性脑出血的外科治疗进展介绍.ppt

（6）脑室引流术 适用于丘脑及脑深部出血破入脑室者 一侧或双侧脑室外引流 尿激酶溶解血块，持续引流数日 CT观察脑室内出血变化及脑脊液循环通畅情况 一般5~7天拔管 　　谢　　谢 5、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等 大，呼吸缓慢、去脑强直等症状 6、发病时血压明显高于平时 7、上述症状、体征可在数小时内发展到 高峰 　六、诊断依据 　1、有高血压病史，多在活动状态下（如激 动、用力）起病 　2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而 呕吐、偏瘫、意识障碍、抽搐、尿失禁 　 3、颈强直、血压增高、脉搏慢、呼吸深 而慢、鼾声呼吸、呼吸衰竭 4、出血部位不同，可有不同的神经损害 定位体征 5、脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋 白量增高 　6、脑血管造影：显示占位病变征象 　7、CT或MRI：显示出血部位、范围、 出血量、出血周围脑水肿、脑室受 压 移位及脑室内出血 七、治 疗 （一）内科治疗 （二）外科手术治疗 　　1、外科手术治疗目的 　　（1）解除或防止脑疝 　　（2）降低颅内压，减轻继发性损害 　　（3）解除急性梗阻性脑积水 　　 2、手术适应症 综合考虑： 　　意识状态　　　　出血部位 　　出血量　　　　　发病时间 　　病人全身情况等 出血量少，病人意识清楚、神经功能障碍较轻的不需要手术，经过非手术治疗可获得满意的疗效。 病人高龄、体弱 脑疝晚期：双侧瞳孔散大、去脑强直、病理性呼吸、脑干继发性损害严重者 严重的心、肝、肾脏疾病者则不宜手术 下列是根据病人意识、出血部位、出血量等提出的手术适应症： （1）意识状态　　　　脑出血后意识状态分级 分级 意识状态 主要体征 一级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫或/及失语 二级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫或/及失语 三级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 四级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等大 五级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双瞳孔散大 无意识障碍者，多无需手术 有明显意识障碍但脑疝不明者，外科治疗优于内科 深昏迷、双瞳散大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想 根据脑出血后意识状态分级综合考虑： 不论年龄大小及血肿部位的Ⅰ级病人，可进行非手术治疗 Ⅴ级病人只能进行非手术治疗 Ⅱ级病人中绝大多数适宜手术 Ⅲ、Ⅳ级病人是外科治疗的绝对适应症 （2）出血部位 浅部血肿：如大脑半球皮质下、壳核及小脑血肿应考虑手术 深部及丘脑血肿，可选择穿刺血肿碎吸术 脑干出血急性期不考虑手术 （3）出血量 　　以下考虑手术 皮质下出血>25ml 壳核出血>20ml 丘脑和小脑出血>10ml。 （4）已伴发脑疝而尚未出现脑干功能衰 竭者应积极手术治疗，挽救病人生命 （5）小脑出血 　血肿大于１０ｍｌ易发生枕骨大孔 疝，应积极手术清除血肿 　血肿10ml以下可保守治疗 3、手术时机 过去对手术时机的选择争论较大 近年来对手术时机的选择多数趋向于早期（出血后24h内）或超早期（出血后7h内） 依据： 高血压脑出血常在发病后20~30min形成血肿 6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧 血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高 　国外有作者（1998~2001）报道两组病例（38例、100例）超早期手术结果： 　死亡率7%~7.8% 　预后恢复方面63%生活自理，26%部 分自理，均大大优于以往的报道 对适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术 超早期手术是要抢在出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生存质量 超早期手术不会增加死亡率 对于病情稳定，发展缓慢的病人，也可考虑择期手术 4、手术方法 血肿部位、大小、类型 病人全身情况 所在医疗单位条件、设备等因素进行选择 （1）开颅血肿清除术 　　骨瓣开颅和骨窗开颅两种 骨瓣开颅 适应症： 血肿量大 中线结构移位严重 意识障碍较重，脑疝形成 骨窗开颅 小量及中等量较表浅的出血 具有手术快，可局麻，病人易耐受等优点 （2）锥孔或钻孔血肿引流术 根据血肿部位，避开重要功能区行颅骨钻孔或锥孔 脑穿针抽出液体成分，置入导尿管或硅胶管冲洗、持续引流 定期复查CT，了解血肿情况 （3）立体定向血肿清除术 优点： 提高了穿刺的准确性 减轻脑组织的损害 适用于脑内各部位的出血，尤其适合脑干、丘脑等重要部位的局限性血肿 缺点：需要特殊设备，操作较复杂、费时 （4）内镜血肿清除术 优点： 直视 冲洗 吸引 直视下进行止血 （5）微创血肿清除术 CT下定位　 YL—