药理学 第二十八章抗心绞痛药.ppt

抗心绞痛药 医学院 药理学教研室 * 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合性心绞痛： * 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁肌张力 平衡 耗氧 供氧 生 理 灌注压 冠脉阻力 侧支循环 室 内 压 室 内 容 积 动静脉氧分压差 * 失衡 心肌收缩力 心 率 心室壁肌张力 耗氧 供氧 冠脉血流 血管狭窄 生气 运动 心绞痛的病理生理机制 冠脉痉挛 心绞痛的治疗对策 一、药物治疗 ① 降低心肌耗氧：舒张血管，↓左室壁张力；↓心脏 ② 增加心肌供氧：舒张冠脉，促进侧支循环→冠脉供血↑ 二、外科治疗：主动脉-冠脉旁路移植术； 经皮穿刺冠状动脉内支架安制术； 经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA） * 硝酸酯类: 硝酸甘油 β受体阻断药: 普萘洛尔 钙拮抗剂: 硝苯地平 抗心绞痛药物的分类及代表药 * 硝酸甘油（Nitroglycerin） 硝 酸 酯 类 Nobel * 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【药理作用】-抗心绞痛的药理机制*** 1. 扩张外周血管，↓心肌的耗氧量 回心血量↓ 心室容积↓，室内压↓ ① 小静脉扩张 耗O2量↓ 心室壁肌张力↓ ② 小动脉扩张 外周阻力↓ 后负荷↓ 心室内压力↓ 心室壁张力↓ 耗O2量↓ 射血时间↓ * 选择性扩张心外膜较大的输送血管 解除冠脉痉挛 开放侧支循环（正常状态下关闭） 输送血管 侧支血管 血液 2. 冠脉扩张 缺血区血供↑ 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【药理作用】 用药前 用药后 输送血管 阻力血管 侧支血管 正常心肌血流量 心肌缺血区血流量 缺血区血流量增加 正常心肌血流量 * 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【药理作用】 3.降低左室充盈压，使冠脉血流重分配，增加心内膜下血供 心外膜 心内膜 * 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【药理作用】 4.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤： NO释放↑→PGI2 、CGRP↑→直接保护心肌细胞： 减轻缺血损伤，缩小梗死面积 增强心肌电稳定性，提高室颤阈，改善房室传 导等，减少心肌缺血并发症 硝酸甘油松弛血管的机制 Ca2+ MLCK- MLCK P 血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的蛋白激酶 血管平滑肌 or内皮细胞中鸟苷酸环化酶（GC） 环磷酸鸟苷（cGMP） 硝酸酯 类药物 MLCK：肌球蛋白轻链激酶 * 硝酸甘油 Nitroglycerin 【体内过程】 舌下含服：生物利用度80%（口服8%）， 可避免“首过效应” 【临床应用】 各型心绞痛 心肌梗死 充血性心衰 稳定型首选！发作频繁，静滴！ （降低氧耗，抑制血小板粘附） 急性呼吸衰竭及肺动脉高压 * 局 部 全 身 不 良 反 应 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 眼内压↑ 体位性BP↓→晕厥 注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药（2-3周，停1-2周，每天不用药间隔8h），或减小剂量。 * 用药注意事项 用药方式：舌下含服。硝酸甘油味微甜并带有刺激性，所以合格的药物不但溶化快且舌下含服时有烧灼感。这也是药物有效的标志之一。 保存：该药是亚硝酸盐，遇热见光均易分解失效。故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存。可保存于15-30℃的室温或冰箱中。切勿放至贴身衣兜内，以免受体温影响降低疗效 * 有效期：该药有效期一般为一年。若病人每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线影响，有效期缩短：3-6个月。所以，每次取药要快开、快盖，用后盖紧。随身携带药物及时更换。 服药姿势：宜取坐位，靠墙下蹲位。原因：直立时易出现体位性低血压；平卧时回心血量增加，加重心脏前负荷，室壁张力增加，药效减弱。 用药注意事项 * 硝酸酯类 硝酸异山梨酯（消心痛）：弱、慢！ 舌下含服：急性发作 口服：预防发作 单硝酸异山梨酯：口服 亚硝酸异戊酯：喷雾剂 β受体阻断药的抗心绞痛作用 1. 降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑，心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 2. 增加缺血区血供