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一例哮喘患者病例讨论 患者基本情况：患者马某（668602），老年男性，68?岁，体重?70kg，身高 177cm,体重指数?22.34kg/m2。 病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸 入剂?2?年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。 主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛?4?天。 现病史：该患缘于?20?年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统 诊治后出院。此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰， 曾明确诊断慢性支气管炎、支气管哮喘，应用抗感染、平喘药物可缓 解。4?天前出现双侧胸痛，性质为胀痛，持续存在，无明显缓解，自述 为吸入布地奈德后出现。今为进一步系统诊治来我院，门诊以支气管 哮喘（中度）急性发作期收入院。 入院查体：血压?120/80mmHg，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱， 双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第?7?肋间，听诊双肺可 闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：血常规：白细胞总数?6.0×109/L，中性粒细胞百分比?49.4%↓，单核 细胞百分比?12.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比?4.0%，嗜酸性粒细胞计 数?0.2×109/L。空腹血糖：6.47mmol/L↑。离子：磷?1.94mmol/L↑。 肺部?CT：两肺纹理增多、紊乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶 见斑片状密度增高影，气管及主支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰， 纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。右侧胸膜走行不规 整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊 断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧 胸膜增厚、钙化。腹部彩超：肝上界第?6?肋间，肋下无，剑下 4.4cm，肝区光点细密，回声增强，网络系统欠清，肝内探及多个囊 性无回声，较大的直径?1.8cm。胆囊大小?6.4cm×2.3cm，壁尚光滑， 腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊肿。 既往病史：高血压病史?2?年，血压最高?180/80mmHg，曾诊断过心绞痛。 1 指标 日期 WBC?数 9 (×10?/L) NEUT(%) 嗜酸性粒细胞 百分比(%) 嗜酸性粒细胞计数 9 （×10?/L） 2.27 6.0 49.4↓ 4.0 0.2 3.14 15.6↑ 73.4↑ 0.7 0.1 既往用药史：1、规律口服厄贝沙坦(0.15g?qd)、左旋氨氯地平片（2.5mg?qd） 降压治疗。 2、规律使用布地奈德吸入剂（1?吸?bid）控制哮喘。 3、入院前曾口服莫西沙星片（0.4g?qd）5?天。 食物、药物过敏史：无 家族遗传病史：无 临床诊断：支气管哮喘（中度）急性发作期 COPD（III?级）急性加重期 肺部感染 高血压病?3?级（极高危险组） 脂肪肝 肝囊肿 血常规相关指标2 血常规相关指标 药物名称 2.27 2.28 2.29 3.1 3.2 3.4 3.5 3.8 3.9 3.12 3.15 3.16 抗感染 哌拉西林 舒巴坦 美罗培南 阿奇霉素 头孢米诺 抗炎 甲泼尼龙 地塞米松 化痰 氨溴索 止咳 复方甲氧 那明胶囊 平喘 孟鲁司特 噻托溴铵 二羟丙茶 碱 提高免 疫力 胸腺肽 降压 厄贝沙坦 苯磺酸氨 氯地平 改善微 循环 大株红景 天 辅助用 药 奥美拉唑 钙尔奇?D 改善咽 喉症状 咽喉宁喷 雾剂 治疗毛 囊炎 曲咪新乳 膏 日????????期 病程记录 2012-2- 27(第?1?天) 主诉：慢性咳嗽、咳痰?20?年，加重伴胸痛?4?天。 现病史：?????4?天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴双侧胸痛，性质为胀 痛，持续存在，口服莫西沙星后无明显缓解，今为进一步系统诊治来 我院。 查体：血压?120/80mmHg，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤 减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第?7?肋间，听诊双 肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 用药记录病程记录3 用药记录 病程记录 辅助检查：暂缺如。 处置：1、盐酸氨溴索注射液?????????????????????60mg???????????????????????????????????静点 bid 0.9%氯化钠注射液?????????????50ml???????????????????????静点?????????????????bid 2、厄贝沙坦片???????????????????????????????????0.15g???????????????????????????????????口服 qd 3、左旋氨氯地平片???????????????2.5mg?????????????????????口服??????????????????