泌尿外科临床技术应用的实际操作规范.pptVIP

禁忌证： 1、肿瘤体积过大不宜作腹腔镜手术， 2、浸润性肾上腺皮质癌，合并周围组织浸润及广泛粘连、合并淋巴结转移，需要切除同侧肾等周围组织及淋巴清扫的，应开放手术。腺癌多 6cm，是否为禁忌证主要取决于肿瘤的浸润情况， 3、妊娠期妇女，可能因气腹而导致流产， 4、既往有腹部手术史，或因某些疾病，腹腔广泛粘连， 5、过度肥胖者， 6、不能纠正的凝血障碍性疾病， 7、心肺功能严重受损，不能耐受全麻插管和气腹 操作方法及程序-经后腹腔途径 1）体位：全侧卧位，腰部抬高； 2）后腹腔建立：患者取健侧卧位，于患者腋中线髂嵴上方2cm处做一长约1.5cm的切口，长弯钳结合示指钝性向下分离至腰背筋膜深面，并分离腹膜后间隙，同时置入气囊向内注入空气约600ml，扩张腹膜后间隙。后分别于腋前线及腋后线第12肋下，分别置入5mm及10mm的Trocar，同时予以原切口置入10mm的Trocar后固定。连接气腹机，注入CO2气体，建立后腹腔。 3）显露肾上腺并切除： 沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开Gerota筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放入自制袋内，移出体外。术毕于腹膜后腔隙中置引流管1根。 谢谢！ 体位：常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上 手术步骤： （1）、常规会阴部消毒、铺巾，0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道置入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行置入导丝或者输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管如果比较紧，可用金属橄榄头扩张器或气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可先行留置输尿管导管或者双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜 操作方法及程序 （2）、拔除膀胱镜，留置导丝或者输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口置入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，沿导丝或导管贴近输尿管口，灌注泵稍加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管 （3）、进境过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。进入输尿管后，尽量减低灌注压，以免将结石冲走。进境要慢，有时镜体将粘膜搓起，放镜阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，让后再进境。盆腔段输尿管由于骶骨作用，进境有“爬坡”感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，感觉更明显，可以下压镜体进境。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）、沿导丝找到结石，小结石可用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应尽量减少进出输尿管的次数。结石下发有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如输尿管镜置入可能，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石 （5）、结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，一个月后拔除。如输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除，留置导尿管，3-7天后拔除。 三、良性前列腺增生的诊疗规范 良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia, BPH）：是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。 诊断标准 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能 病史询问 ：下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 、国际前列腺症状评分(I-PSS ）、生活质量评分（QOL） 体格检查 ：直肠指诊 （了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况 ） 血清PSA ：一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点 超声检查 ：了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度 尿流率检查 ：最大尿流率和平均尿流率 治疗措施 1、观察等待 轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待 2、药物治疗 短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生 （1） α-受体