脑水肿和颅内的高压儿科.ppt

* 因此推测儿童最佳颅内高压治疗阈值也可能与年龄相关。但儿童最佳颅内高压治疗阈值是否存在与年龄相关性尚有待于进一步研究证实。 * 研究表明高渗盐水能有效降低儿童TBI患者的颅内压，减少了对其他降压治疗的需求，减少患儿在ICU的治疗时间。新指南也对高渗盐水在儿童TBI的使用做出了推荐。一项研究调查了2001.1-2008.12期间高渗盐水及甘露醇在儿童创伤性脑损伤的使用情况，33%患儿使用了高渗盐水，40%使用了甘露醇，2003年指南发表后高渗盐水的使用增加，而甘露醇的使用有所减少。 硫喷妥钠在5mg/Kg静脉使用条件下，可使颅内压降低48%，脑血流速度降低15-21%，而对脑灌注压没有明显影响。 免疫-增强饮食：额外增加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧化剂（维生素E）、硒、铜、omega-3脂肪酸、类胡萝卜素、肉毒碱。 成人推荐TBI后7天建立完全肠道内营养。 证据显示营养不良的危重儿童，即使非创伤患儿，其死亡率、感染增加，创口愈合不良。而饮食过度会导致二氧化碳生成增加，增加呼吸系统并发症。 多篇文献报道TBI后高血糖与预后不良有关（死亡或植物人状态组入院时血糖288mg/dl，而预后良好组194mg/dl)，而且血糖增高还伴随有低血压、酸中毒、瞳孔反射异常、低GCS、最初的CT显示脑水肿等等。 * PTS发生多见于年龄3岁、严重创伤、颅骨凹陷性骨折、脑水肿、颅内出血。丙戊酸钠组与苯妥英组发生率无差异，但前者死亡率增加。 * 安定：脂溶性，能很快通过血脑屏障进入脑组织而控制惊厥，为控制惊厥的首药物，但作用短暂，故通常采用鲁米那维持止惊效果 。 用法：1mg/kg/次 静脉推注，然后用鲁米那 3-5mg/kg/day 静脉注射维持。安定导致呼吸抑制的情况临床并非少见, 静脉推注速度和个体差异十分重要, 静脉推注速度应控制在0.5-1mg/分。 静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。 咪唑安定:与安定比较，该药具有镇静催眠，抗惊厥，抗焦虑的作用，并比安定强2-4倍，加之注射部位无疼痛，无发生静脉炎，配制稳定，易保存，近年来广泛应用于ICU机械通气，脑水肿，休克，惊厥持续状态以及各种侵袭性操作患儿 用法：单次给药： 0.1-0.3mg/kg/次，最大剂量5mg,。ICU维持滴注：负荷量0.05-0.2mg/kg/次,静脉注射，维持量0.03-0.3mg/kg/h静脉入 鲁米那钠:是应用最早也是应用最广泛的长效巴比妥类镇静药随着剂量的增大依次产生镇静、催眠、抗惊厥及麻醉作用，显效时间1/2-1小时，作用持续6-8小时，用法：通常首剂可给予5-10mg/kg/次静脉注射，以后用5mg/kg/day静脉注射维持，鲁米那的镇静和抗惊厥治疗最好在ICU病房进行，以免抑制呼吸。 硫喷妥钠：属超短效巴比妥类镇静药，能直接降低颅内压，静脉注射立即显效，作用时间1/4小时，需在人工机械通气下进行，用法：5-10mg/kg/次静脉注射，临用前配成1~2.5%浓度。异丙酚：异丙酚是起效迅速（30秒）短效的全身麻醉药，可以用于ICU患儿机械通气时的镇静，药典上不推荐作为小儿镇静药物使用，但在其它药物无效时可以考虑，我们的经验是开始剂量0.3-0.4mg/kg.h，可逐渐增加至9-15mg/kg.h，使用时一定用输液泵以便控制输注速度。 潘龙：为非去极化肌松剂，静脉注射起效快，2-3min立既达血药浓度，持续时间50min，需在人工机械通气下进行,用法:0.08-0.1mg/kg/次,最大不超过0.2mg/kg/次。 苯妥英钠：动物实验证明本品对惊厥有很强的药理作用，但中毒剂量和治疗剂量很接近，临床使用应慎用，剂量15-18mg/kg/次, 静脉注射，药物浓度50mg/L，输注速度控制在50mg/分以内。 巴比妥昏迷疗法 巴比妥昏迷疗法称为绝望中的绝望疗法，用于多种治疗方法均告失败的反复惊厥或惊厥持续状态伴颅内高压的病儿，如颅脑外伤和瑞氏综合征。 常见问题和误区防范 (一)2012年《儿童重型创伤性脑损伤急性期诊治指南)中降颅压治疗为什么不推荐甘露醇？ 自20世纪早期临床就已开始静脉使用高渗物质来降低颅内高压。到20世纪70年代甘露醇逐渐取代其他物质在颅高压治疗中广泛使用，目前仍是多数颅高压患者的首选药物。2017年成人创伤性脑损伤诊治指南推荐，甘露醇0.25~1g/kg能有效降低颅内压(Ⅱ