缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动筛查和抗栓治疗.pptVIP

三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二级预防抗栓治疗 华法林 抗血小板药物 新型口服抗凝药 三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二级预防抗栓治疗 三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二级预防抗栓治疗 华法林对预防 AF 患者缺血性卒中初发和再发的作用毋庸置疑，与安慰剂相比，调整剂量 [国际标准化比值( international normalized ratio，INR) 为 2.0-3.0]的华法林治疗可使 AF 患者卒中再发相对风险（relative risk，RR）下降 67%。 各国指南一致高度推荐对已发生过 TIA 或缺血性卒中的 AF 患者选择口服华法林治疗，但不推荐同时合用阿司匹林等抗血小板药物，以免增加出血风险。 三、缺血性卒中 /TIA 患者合并非瓣膜病 AF 的二级预防抗栓治疗 华法林治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。AF 患者应用华法林治疗过程中，中断用药或抗凝强度不足可显著增加卒中复发风险。使用华法林过程中应定期监测 INR，及时调整华法林剂量。 INR 监测频度应根据患者具体情况而定。一般在华法林用药初始，应每 3-5 天检测 1 次，当 INR 达到目标值，华法林剂量相对固定后，可每月检测 1 次。如患者合用可能影响华法林作用的其他药物或发生肝、肾、血液等疾病时，应增加监测频度，并相应调整华法林剂量。 虽然华法林抗凝效果肯定，但临床应用却存在局限性。首先，出血风险增高，特别是颅内出血风险增高 1.7 -2.0 倍，严重出血年发生率达 2.8%。其次，治疗窗窄，INR2.0 时效果不佳，INR3.0 则出血风险显著增高。 此外，华法林经肝脏 P450 酶代谢，其代谢极易受食物和药物等因素影响，需定期监测和调整剂量，治疗依从性低。中国国家卒中数据登记显示非瓣膜病 AF 缺血性卒中 /TIA 患者出院后使用口服抗凝剂比例不到 15%。 （二）抗血小板药物 抗血小板药物对 AF 患者预防心源性卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂。一项 Meta 分析纳入 29 项随机对照研究，共 28 044 例受试者，结果显示与安慰剂相比，阿司匹林可使卒中 RR 下降 19%，降低卒中复发的绝对风险 2. 5%／年 (NNT =40) 。 （二）抗血小板药物 ACTIVE-W 显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗与华法林相比，预防主要血管事件（卒中、栓塞、心肌梗死和血管性死亡）的效益不及后者，而出血风险基本相当。 ACTIVE-A 发现对不能或不愿接受华法林治疗者，与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷可显著降低卒中及系统性栓塞事件风险，其卒中 RR 下降 28%，但大出血风险相对增加，不过其致死性出血无明显增加，依然有一定的净效益。 （三）新型口服抗凝剂 (new oral anticoagulants，NOACs) NOACs 可特异性阻断凝血瀑布反应中的某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。 直接凝血酶抑制剂：达比加群（dabigatran） 直接 Xa 因子抑制剂:利伐沙班 (rivaroxahan) 、阿哌沙班(apixaban) 这些药物优点是可固定剂量给药，使用方便，无需监测抗凝活性，与药物和食物相互作用少，安全性良好等。 阿哌沙班与阿司匹林对不能耐受或不适合维生素 K 拮抗剂治疗 AF 患者卒中预防比较 (apixaban versus acetylsalic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment，AVERROES) 研究显示，对不能耐受或不适合华法林治疗的患者，阿哌沙班（5 mg，每日 2 次）降低卒中和系统性栓塞风险显著优于阿司匹林，RR降低 55%，严重出血和颅内出血风险相似。 阿哌沙班减少 AF 患者卒中和其他血栓栓塞事件 (apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation，ARISTOTLE) 研究显示，在中 - 高危人群（平均 CHADS2 评分 2.1 分）中，阿哌沙班预防卒中和系统性栓塞的疗效优于华法林，显著降低大出血、全因死亡及颅内出血的风险。 亚组分析显示，阿哌沙班的效益主要来自于那些有卒中 /TIA 史的患者，而对于无卒中 /TIA 史的患者其预防效果和华法林相当。 阿哌沙班 新型口服抗凝药的优势与不足 具有高特异性 药代动力学可预测 固定剂量，每日1-2次 不需监