基层医疗卫生机构薪酬及筹资制度改革的经验与启示——基于安徽省、陕西省、北京市等地调研的发现.pdfVIP

中国公立医院医生薪酬制度改革研究 分报告二　基层医疗卫生机构 薪酬及筹资制度改革的经验与启示 　———基于安徽省、 陕西省、 北京市等地调研的发现 近年来， 特别是２００９ 年新医改启动以来， 我国基层医疗卫生机构综合 改革加快推进。 虽然基层医疗卫生机构 （主要指乡镇卫生院和城市社区卫 生服务机构， 有时包括县级医院） 承担着大量公共卫生服务， 其特点及运 行机制与公立医院 （一般指县级医院和城市大医院） 不完全相同， 但在机 构定位、 运行机制、 人员激励等方面也有很多共通之处。 先期启动的基层医 疗卫生机构改革为公立医院改革提供了启示和借鉴。 本报告基于在安徽省、 陕西省、 北京市的调研， 分析基层医疗卫生机构在薪酬和筹资制度改革方面 的经验及其启示。 我国基层医疗卫生机构改革进程 ２０世纪８０年代以来， 随着 “划分收支， 分级包干” 的财政体制改革， 乡镇卫生院从县下放到乡镇政府管理， 财政支持大幅度减少。 加上合作医疗 的解体， 农民的卫生服务需求被抑制， 基层医疗卫生机构运转困难， 服务体 系不断弱化。 到２０世纪９０ 年代中后期， 不少农村特别是落后地区农村的基 层医疗卫生机构濒临倒闭。 城市基层医疗卫生机构的状况与此类似。 由于医 务人员的收入普遍与医药收入挂钩， 基层机构医务人员的工资水平普遍很 低， 特别是部分农村地区的卫生院连职工的基本工资都难以保障。 ２００３年 以来， 随着新型农村合作医疗 （以下简称 “新农合”） 的实施及迅速扩展， 农民的医疗卫生服务需求逐渐释放， 基层医疗卫生机构运转得到逐步好转。 但是由于医务人员收入直接与医药收入特别是药品收入挂钩， 过度服务和药 ０４６ 分报告二　基层医疗卫生机构薪酬及筹资制度改革的经验与启示 品滥用现象更加严重。 据安徽省统计， 各地乡镇卫生院实际药品加成率普遍 超过４０％， 高的甚至达到８０％以上。 另外， 套取新农合基金的案件也时有 发生， 直接威胁到了新农合制度的可持续性。 ２００５ 年以来， 部分发达地区如北京、 上海、 成都等一直在积极探索基 层医疗卫生机构改革。 改革的主要内容是政府加大对社区卫生服务机构的投 入， 切断医生收入与医疗、 药品收入之间的联系， 实施 “收支两条线” 管 理， 医务人员工资纳入财政预算。 这些改革虽然因种种原因实施得并不彻 底， 但为之后的改革积累了经验。 新一轮医改中， 各地开始全面推进基层卫 生机构改革， 主要措施是实行基本药物零差率销售。 ２００９年８ 月， 国家发 布 《国家基本药物目录 （基层医疗卫生机构配备使用部分）》， 遴选确定了 ３０７种基本药物，２０１１年７ 月， 全国政府办基层医疗卫生机构提前实现基本 药物零差率销售全覆盖。２０１０年１１月， 国务院办公厅出台 《建立和规范政 府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》， 推出了主要向生产 企业直接采购、 招采合一、 量价挂钩、 双信封制、 集中支付、 全程监控六大 创新举措。 并在随后发布了 《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的 意见》。２０１３ 年， 针对推行近三年出现的问题和矛盾， 国务院办公厅出台 《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》， 要求在完善基本 药物制度的同时， 深化人事、 收入分配等方面的改革。 实施新医改以来， 国家首先在基层医疗卫生机构实施补偿和薪酬制度改 革。 基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院， 确定其为公益性事业单位。 建 设和发展经费由政府保障， 经常性收支差额部分由政府按照 “核定任务、 核定收支、 绩效考核” 的办法足额补助。 各地基本落实了政府办基层医疗 卫生机构经常性收支差额补助和专项补助政策。 吉林、 上海等省份在全部政 府办基层医疗卫生机构实行 “收支两条线” 管理模式， 使基层机构全部变 成全额拨款事业单位。 据２０１２年医改中期评估抽样调查显示， 改革后， 财政和医保对基层医疗 卫生机构收入的补偿比例达到５６６％， 比改革前提高了１３１个百分点。 医务 人员收入由改革前主要靠药品收入和灰色收入， 转变为按服务数量、 质量、 效 果以及居民满意度为核心的考核分配收入。 截至２０１１年底， 全国已有２８７３个