WashingtonAppleHealth申请面向年老、失明或残障人士.PDFVIP

Washington Apple Health 申请 面向年老、失明或残障人士/长期照护保险 Washington Apple Health Application for Aged, Blind, Disabled /Long- Term Care Coverage 在以下情况下，请 • 您需要申请长期照护服务（疗养院护理服务、辅助生活设施、成人之家 使用此申请表格查 或居家照护计划） 明您有资格获得哪 • 您或您家里的某个人达到65 岁或更大 些健康保险福利： • 您或您家里的某个人享有Medicare • 您需要帮助支付Medicare 保费或共担保费 • 您或您家里的某个人患有残障 注意：如果您需要申请家庭、儿童、孕妇或新成人医疗保险，请联系 Healthplanfinder： 或拨打 1-855-923-4633 网上快速申请 您可以在 上提交在线申请表 申请所需的信息包 • 社会安全号码 括： • 出生日期 • 移民身份 • 收入信息 • 财务资源和财产信息（例如银行账户余额、股票、债券、信托基金、退 休金账户） 我们为何询问这些 我们询问这些情况，以便决定您有资格获得哪些健康保险福利。我们会依据 情况？ 法律规定，以保密方式保存您所提供的情况。 请将您填妥并签署 对于基于残障的Washington Apple Health 、难民保险和65 岁以上人士的保 的申请书寄送至： 险，及帮助支付Medicare 保费和费用的计划 • 将您的申请表邮寄至： DSHS Community Services Division - Customer Service Center PO Box 11699, Tacoma, WA 98411-6699 • 将您的申请表格传真至 1-888-338-7410 • 将您的申请表送交到当地的社区服务处(CSO)。 各地办公室的地址，请访问/esa/community- services-find-an-office 。 • 在 上在线申请 • 如有任何疑问？拨打1-877-501-2233 对于诸如疗养院照护、居家私人照护、辅助生活设施和成人之家计划等的长 期照护保险 • 将您的申请表邮寄至： DSHS Home and Community Services – Long Term Care Services PO Box 45826, Olympia, WA 98504-5826 • 将您的申请表格传真至 1-855-635-8305 • 将您的申请表送交到当地的家庭与社区服务处(HCS) 办公室。各地办 公室的地址，请访问/altsa/resources 。 • 在 上在线申请 • 如有任何疑问？若要查找当地HCS 办公室的地址，请访问 /altsa/resources HCA 18-005 CH (5/19) Chinese