从外到内深静脉全面预防策略形成.pptxVIP

从外到内，PE全面预防策略的形成血管外科 孙建明从外科到内科，PE隐患无处不在骨科骨科大手术后PE发生率高达28%[1] 普通外科高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2] PE内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4] ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5]1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4.2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74.3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20.4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S.5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略骨科普通外科全面评估PE风险选择合理抗凝治疗内科ICUPE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估VTE风险评估——PE全面预防策略的基础骨科大手术是VTE的极高危险因素高VTE发生风险低极高危因素危险因素越多，发生VTE的风险越高常见继发性危险因素骨科大手术全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因中华骨科杂志.2009,29(6):602-604骨科手术患者的VTE危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45分钟， 年龄40岁，无危险因素中度危险手术时间45分钟，年龄40－60岁，无危险因素手术时间45分钟，有危险因素手术时间45分钟，年龄40岁，无危险因素高度危险手术时间45分钟，年龄 60岁，有危险因素手术时间45分钟，有危险因素，40－60岁极高度危险手术时间45分钟，年龄40岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604普通外科患者VTE危险因素分层低危中危小手术，伴血栓危险因素；或大手术、年龄40岁不伴危险因素小手术，年龄40岁，无血栓危险因素高危极高危非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向PE发生率为2%-4%PE发生率为4%-10% Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.内科患者中同样存在多重VTE危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素危险因素个数Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.内科患者VTE危险评估模型有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫 所有内科患者均应接受VTE风险评估患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防 Thromb Haemost 2005; 94: 750–9预测DVT评估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危险因素评估表（内/外）WELLS评分+1癌症活动期+1全腿肿+1下肢麻痹（关节成形/制动）+1小腿肿3㎝+13卧床，4周近期手术+1小腿凹陷性水肿+1深静脉区压痛+1表浅静脉扩张非曲张-2临床诊断其他疾病可能性DVT 0分1-2分 ≥3PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估选择合理的抗凝治疗——PE全面预防策略的关键合理抗凝治疗的选择依据——重要临床静脉血栓事件研究终点 ACCP 推荐研究终点： “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.从外到内，合理抗凝治疗的探索骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证P=0.014在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端