糖尿病科室的讲课.ppt

* 糖尿病患者的心脏病危险比正常人高2-4倍 糖尿病患者患中风危险比非糖尿病人高5倍 糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高 颈动脉、椎底动脉 短暂性脑缺血发作，每次持续数分钟至1小时，不超过24小时即恢复，反复发作，提示缺血性脑卒中。 引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良 高血压 糖尿病病程 高蛋白摄入 高血压的家族史 血脂异常 心血管疾病的家族史 吸烟 糖尿病肾病分期 通常将1型糖尿病肾病分为5期，约每5年进展一期，该分期现已被临床医师广泛采用。2型糖尿病肾病过程也与此相似，只不过2型糖尿病肾病的病情进展比1型糖尿病快(约每3～4年进展一期)，这可能与2型糖尿病多发生于中老年人，肾脏已有退行性变，且多合并高血压及血脂紊乱相关 糖尿病肾病分期 1．肾小球高滤过期 此期主要表现为肾小球滤过率(GFR)增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。 ?2．无临床表现的肾损害期　?? 此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(UAER)正常(20μg/min或30mg/d)，应激时(如运动)增多，超过正常值。在此期内，患者GFR可仍较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现(常需电镜检查确定)肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜(GBM)轻度增厚。 3．早期糖尿病肾病期　　出现持续性微量白 蛋白尿(UAER持续在20～200μg/min或30～300mg/d)为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常，血压常开始升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜(GBM)增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。　??? 糖尿病肾病分期 4．临床糖尿病肾病期　　尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量 蛋白尿(3.5g/d)及肾病综合征。严重肾病综合征案例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者GFR已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。 5．肾衰竭期　　从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废、多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化 糖尿病肾病治疗 治疗原则 饮食治疗 血糖控制 血压控制 透析治疗 糖尿病肾病治疗 饮食治疗-限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢GFR下降，延缓肾功能恶化 摄入量 正常蛋白尿患者： 1.0 ? 1.2g/kg?day 早期DN患者： 0.8 ? 1.0g/kg?day 临床DN患者： 0.6 ? 0.8g/kg?day DN尿毒症者： 0.6g/kg?day 蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占?50% 糖尿病肾病治疗 血糖控制 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈—诺和龙） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素 糖尿病肾病治疗 降压治疗防止糖尿病肾病 在1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年，而不进行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为7年 糖尿病肾病患者血压控制标准为：130/80mmHg以下 ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选 Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢 糖尿病肾病治疗 透析： 分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15?20ml/min时开始透析 其他 抗血小板 调脂 糖尿病神经病变 糖尿病神经病变 发病机理 不十分清楚，主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来 最常见的类型 糖尿病周围神经 自主神经病变 周围神经病变 感觉神经病变： 常见，多对称性 由远端向近端进展 不同程度的疼痛感及各种感觉障碍 运动神经病变： 手指、足趾间小肌群萎缩无力 ——早期可只表现为感觉或运动神经