冠状动脉旁路移植术临床路径（2019年版）.docxVIP

冠状动脉旁路移植术临床路径 （2019版） 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9：36.1）。 （二）手术指征 根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）;《2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal，2018年）；《2011 ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》（美国心脏学会基金会(ACCF)，美国心脏学会(AHA)临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio、Circulation，2011年）。 1.诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2.完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平 （1）左主干病变狭窄程度超过50%。 （2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。 （3）2支或3支病变且狭窄程度均超过50%。 （4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。 （三）标准住院日11～18天 （四）进入路径标准 接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）。 （五）术前准备1～3天 1.必需的检查项目 （1）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。 （2）X线胸片、心电图、超声心动图。 （3）冠状动脉造影检查。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （七）手术日为入院第2～4天 麻醉方式：全身麻醉。 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 手术植入物：胸骨固定钢丝。 术中操作 （1）胸骨切开后，通过超声或术者探查评估升主动脉钙化、斑块情况。 （2）至少使用1支动脉（首选乳内动脉）作为桥血管。 （3）桥血管吻合完成后，评价桥流量。 术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 输血及血液制品：尽可能减少输血和血制品使用。 （八）术后住院恢复9～14天 术后转监护病房，持续监测治疗。 术后48小时内拔除气管插管。 病情平稳后转回普通病房。 必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖＋心肌酶或肌钙蛋白、X线胸片、心电图、超声心动图。 根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行头颅CT或细菌培养等检查。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 抗血小板治疗：术后24小时内启用抗血小板治疗。 （九）出院标准 患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 没有需要住院处理的并发症。 （十）出院医嘱 出院带药：β受体阻滞剂，他汀类药物，抗血小板药。 患者教育。 （十一）变异及原因分析 1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。 2.围术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.手术耗材的选择：由于病情不同，使用体外循环或者非体外循环技术所涉及的耗材不同，导致住院费用存在差异。 4.医师认可的变异原因分析。 5.其他患者方面的原因等。 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单 适用对象：行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11～18 天 术前危险因素： □ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往脑卒中 □ 急迫或急诊手术 NYHA：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 LVEF：_____ 血脂：_____ 肌酐：_____ 时间 住院第1～2天 住院第1～3天 住院第2～4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 开胸后进行升主动脉评估 使用动