心内科病例讨论 (3).pptVIP

静息性心绞痛 恶化劳力型心绞痛 初发心绞痛 1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上 既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到Ⅲ级) 心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20 min 以上 新出现的肺部哕音或有哕音增加 出现第三心音(s3） 心动过缓或心动过速 新出现二尖瓣关闭不全等体征 缺血引起心功能不全时体征 ST段压低（= 0.1 mV ）和T波倒置比UA更明显和持久（12h），并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅 25％ 的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死 静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移=0.1 mV。发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。 一般无病理性Q波 S T 段 Q 波 心电图表现 过去2周初发的或进展性的CCS分级III或 IV级心绞痛，但无时间延长（20min）静息性胸痛有中度或高度冠心病可能 或者静息时多导联ST压低imm 频率、程度或者时程增加，激发阈值下降。过去2周~2月新发的心绞痛 The GRACE calculator 留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，12～24 h未发现CK．MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察24—48 h后出院。 卧床休息1～3d 抗缺血治疗 持续心电监护 吸氧 其他药物治疗 抗血小板和抗凝治疗 中危、高危患者 低危患者 0.3 ~ 0.6 mg 到 1.5 mg 0.4 mg 根据需要 0.2 ~ 0.8 mg /h 每12 h 5 ~ 200 mcg /min 5 ~ 80 mg, 2 or 3 次/天 40 mg 1 or 2次/天 治疗期间 8 ~ 12h 7 ~ 8 h内耐受 8 h 8 h 12 ~ 24 h 20 mg 2次/天 60 ~ 240 mg 1次/天 20 ~ 80 mg 2次/天 50 ~ 200 mg 2次/天 50 ~ 200 mg 1次/天 10 mg 1次/天 30 ~ 90 mg 1次/天 5 ~ 10 mg 1次/天 5 ~ 10 mg 1次/天 20 ~ 40 mg 3次/天 120 ~ 360 mg 1次/天 30 ~90 mg 4次/天 120 ~ 480 mg 1次/天 80~160 mg 3次/天 禁忌症：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。 （证据级别：B） 禁忌症： （1）收缩压＜90mmHg或低于基线30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（＜50bpm）、心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰症状或（4）右心室心肌梗死。（证据级别：C） 指南中无强制性适应症及禁忌症，而可 能的禁忌症为：快速心律失常及充血性 心力衰竭。 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫革。 UA/NSTEMI患者应当迅速在入院后给予阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（A） 阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受患者，应当使用氯毗格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。（A） 有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。（B） 初始选择侵入性治疗的，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。 （B） 最初选择采用保守方式治疗的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷至少一个月（A）,如能延长到1年将更好（B） 原采用保守方式治疗的，如再次出现症状，应当行冠脉造影检查（B）。行诊断性冠脉造影之前，阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂静注（A）或氯吡格雷（A）。（C） 抗血小板治疗建议 Class I * 广义的ACS包括不稳定型心绞痛、急性心梗、冠心病性猝死，但后者的诊断常为推测性或事后诊断，故临床上所称的ACS主要指前两者。根据发病早期时ECG的ST段变化，又将ACS分为以上两类。 心绞痛分为：1.劳力性心绞痛 （稳定型、初发型、恶化型） 2.自发性心绞痛 （卧位型、变异性、梗死后性心绞痛、中间综合征）3.混合型心绞痛。 * 1.劳力性心绞痛 （稳定型、 初发型：1~2月内初发； 恶化型：一般时间内心绞痛的发生频率增加，症状持续时间延长，含服硝酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多的药物，或诱发症状的活动量降低。 2.自发性心绞痛 卧位型：卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起甚至站立，方能缓