儿童淋巴母细胞淋巴瘤- 初治和缓解期临床路径（2019年版）.docVIP

儿童淋巴母细胞淋巴瘤临床路径 （2019年版） 一、儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为儿童淋巴母细胞淋巴瘤低危组、中危组患者。淋巴母细胞性淋巴瘤NOS（ICD-10：C83.503 M9727/3）、前体B细胞淋巴母细胞性淋巴瘤（ICD-10：C83.501 M9728/3）、前体T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤（ICD-10：C83.505 （二）诊断依据 根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。 1.体检：可有颈部、锁骨上等浅表淋巴结肿大、呼吸困难、皮肤软组织结节、发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、肝脾大等。 2.血细胞计数及分类。 3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）、免疫分型、细胞遗传学：染色体核型分析，FISH(必要时)及白血病相关基因。 4.病理诊断:病理活检根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版LBL诊断标准。 5.影像学瘤灶部位检查：颈部、腹部及病灶部位超声，头、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR，如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MR。 （三）危险度分组标准 1.低危组：按照St.Jude临床分期，不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期患者（存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的Ⅱ期患者除外）。 2.中危组：不具有高危因素的Ⅲ、Ⅳ期患者。 3.高危组：高危组患者不进入此临床路径。以下为高危因素： （1）强的松预治疗第8天，外周血幼稚细胞大于1000/mm3。 （2）诱导治疗第15天骨髓幼稚细胞＞25%。 （3）诱导治疗第33天肿瘤残存＞25%或骨髓幼稚细胞＞5%；骨髓MRD≥10-2；脑脊液中持续存在幼稚细胞（指3次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞）。其中任1项。 （4）巩固治疗前（CAM2化疗后）评估仍有残留病灶者尽量行活检，仍为肿瘤组织（如果没有条件做二次活检可视条件行PET-CT协助鉴别）；骨髓MRD≥10-3。其中任1项。 （5）具有不良遗传学特征：t(9;22)或BCR/ABL，t(4;11)或MLL/AF4；t(17;19)(q22;p13)或TCF3/HLF；IKZF1阳性；Ph样ALL相关基因阳性；iAMP 21；LOH6q。 （四）选择治疗方案的依据 根据《儿科血液系统疾病诊疗规范》（中华医学会儿科分会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。 1.初始诱导化疗方案 VDLP方案诱导治疗： 长春新碱（VCR）1.5mg/（m2·d），每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg，第8、15、22、29天，共4次； 柔红霉素（DNR）25mg/（m2·d），静脉滴注6小时入，每周1次，第8、15、22、29天，共4次； 左旋门冬酰胺酶（L-Asp）5000U/（m2·d），第8、11、14、17、20、23、26、29天，q2d，共8次，肌内注射；若L- ASP过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2，肌内注射，第9、23天，共2剂； 泼尼松（PDN）60mg/（m2·d），第1～28天，口服，第29～35天递减至停。 PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量15mg/（m2·d），逐日递增15mg/（m2·d），开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征。 单联MTX鞘注，第1天；三联鞘注（TIT），第15、33天。 按年龄TIT剂量： 年龄 MTX(mg) Ara-C(mg) Dex(mg) 1岁 6 18 2 ≥1岁2岁 8 24 2.5 ≥2岁3岁 10 30 3 ≥3岁 12 36 4 注：1. 如果第1次腰椎穿刺有损伤，则需在第8天和第22天增加2次三联鞘注 2. CNS2 患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注 3. CNS3 患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注，即在诱导缓解治疗中每周1次鞘注治疗，直至脑脊液转阴，至少5剂 2.缓解后巩固治疗： （1）CAM方案： 若患儿无发热、无严重感染；ANC≥500/μl，PLT≥5万/μl时，可于第36天开始第1轮CAM方案。共2个疗程CAM方案，具体药物见下： 环磷酰胺（CTX）1000mg/（m2·d），1次，第1天，水化碱化3天； 阿糖胞苷（Ara-C）75mg/（m2·d） ，第3～6天，第10～13天,共8天； 6-巯基嘌呤（6-MP）60mg/（m2·d），共14天。 三联鞘注，第10天。 休疗1～2周；ANC≥500/μl，PLT