二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术（2019年版）.docxVIP

二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术 临床路径 （2019年版） 一、二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术临床路径标准住院流程 （一）适用对象 因心脏二尖瓣病变合并冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置换术（ICD-9-CM-3:35.23） （二）手术指征 根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会年会，欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal，2018年），《2011年ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》（美国心脏学会基金会，美国心脏学编著，Journal of the American College of Cardiology，2011年）《 2017年AHA/ACC 心脏瓣膜病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，Circulation，2017年）, 《2017年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》（欧洲心脏病学会，European Heart Journal，2017年）。 1.二尖瓣病变为主 （1）有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。 （2）心功能Ⅱ级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。 （3）合并有血栓或心房颤动等合并症的二尖瓣病变患者。 （4）目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。 （5）冠状动脉造影检查：左主干或主要分支病变狭窄程度超过50%。 2.冠脉病变为主：合并二尖瓣重度以上狭窄或中量以上反流。冠脉造影提示： （1）左主干狭窄超过50%。 （2）前降支病变狭窄超过50%。 （3）两支或三支病变均超过50%。 （4）冠脉显著狭窄，且药物治疗后无缓解。 （三）标准住院日≤18天 （四）进入路径标准 接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置换术（ICD-9-CM-3:35.23）。 （五）术前准备2～4天 1.必需的检查项目 （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），风湿活动筛查，红细胞沉降率（ESR），心肌酶学，肌钙蛋白，血气分析。 （2）X线胸片、心电图、超声心动图、大便常规+隐血试验、胸部CT和颈动脉血管超声。 （3）冠状动脉造影检查。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如大便常规+隐血试验、心功能测定[如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等]、24小时动态心电图、胸部CT、主动脉CT，头颅CT/MRI，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物：时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （七）手术日为入院5天以内 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：人工生物瓣或人工机械瓣膜、胸骨固定钢丝。 4.术中操作 （1）胸骨切开后，通过超声或术者探查评估升主动脉钙化、斑块情况。 （2）桥血管吻合完成后，评价桥流量。 （3）术中食管超声评估人工瓣膜功能。 5.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 6.输血及血液制品：视术中情况而定。 （八）术后住院恢复≤13天 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖、抗凝监测、X线胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 5.根据病情需要进行强心、利尿心肌营养等治疗。 6.抗血小板治疗：根据患者病情决定用药时机。 7.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，抗凝治疗至少3个月（生物瓣）或终身（机械瓣）。 （九）出院标准 1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染。 3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。 4.抗凝基本稳定。 5.X线、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。 （十）出院医嘱 1.出院带药：华法林，抗血小板药物，β受体阻滞剂，强心利尿药物。 2.患者教育。 （十一）变异及原因分析 1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物或抗凝药物华法林，手术时