腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）.docVIP

腹膜透析后腹膜炎临床路径 （2019年版） 一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD–10：T85.711）。 （二）诊断依据 根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。 1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。 2.透出液常规WBC＞100/μl或＞0.1×109/L; 多形核细胞＞50%（透出液在腹腔内停留至少2小时）。 3.透出液病原微生物培养阳性。 上述3条中符合2条可确诊。 （三）治疗方案的选择 根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。 1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。 2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。 3.初始治疗可经验用药，应联合使用抗菌药物，推荐腹腔给药。经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物，如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。推荐腹腔使用抗菌药物，间歇给药的抗菌药物留腹时间不小于6小时，使用抗菌药物治疗时可使用口服抗真菌药物预防真菌性腹膜炎。凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌抗菌药物疗程为2周；金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染抗菌药物疗程为3 周。 4.发生腹膜透析后腹膜炎时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。 5.发生腹膜透析相关性腹膜炎时，常出现超滤功能下降，此时可调整腹膜透析处方，如更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量超负荷。 6.使用合适的抗菌药物规范治疗5天后透出液仍未变清亮定义为难治性腹膜炎，应尽早拔除腹透管。 7.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除腹透管，并使用敏感抗真菌药物至导管拔除后2周。 8.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。 （四）标准住院日为15～24天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD–10：T85.711腹膜透析后腹膜炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后2～7天（指工作日） 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规。 （2）肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、?PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、BNP、乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查及iPTH?。 （3）透出液常规、病原微生物革兰染色及细菌、真菌涂片、培养及药敏试验。 （4）心电图。 2. 根据患者病情必要时的检查项目： （1）血培养、腹水CA125、腹水微量白蛋白、凝血功能及纤溶指标、造血原料指标、血真菌葡聚糖。 （2）鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验；透出液抗酸杆菌培养。 （3）营养评估相关指标：如前白蛋白、转铁蛋白。 （4）腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等。 （七）治疗方案与药物选择 1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。 2.根据病情，积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持等对症治疗。 3.必要时拔除腹透管行血液透析治疗。 （八）出院标准 1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞＜100/μl，多核细胞＜50%。 2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （九）变异及原因分析 1.新出现其他系统合并症，需要其他专科治疗。 2.确诊难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、培养第3天仍为阴性的腹膜炎，退出本临床路径。。 二、腹膜透析后腹膜炎（凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌感染腹膜炎）临床路径表单 适用对象：第一