急性化脓性阑尾炎临床路径（2019年版）.docxVIP

急性化脓性阑尾炎临床路径 （2019年版） 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。 行腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01）。 （二）诊断依据 根据《张金哲小儿外科学》（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。 1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。 2.腹部体检：右下腹有固定压痛，反跳痛。 3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿常规、便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。 4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。 （三）选择治疗方案的依据 根据《张金哲小儿外科学》（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。 行腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01）。 （四）标准住院日为5～7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。 2.当患儿合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.如诊断为穿孔性阑尾炎，坏疽性阑尾炎，不进入本路径。 （六）术前准备2～4小时 必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白（必要时）、凝血常规、尿常规、便常规（必要时）、血生化、感染性疾病筛查； 2.X线胸片（必要时）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第1天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。 2.手术方式：阑尾切除术。 （九）术后住院恢复4～6天 1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。 2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝唑或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3～5天。 （十）出院标准 1.一般情况好。 2.体温正常 3.切口愈合良好。 3.腹部查体无异常。 （十一）变异及原因分析 视病变程度，如腹膜炎、腹腔残余感染、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。 二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10:K35.901） 行腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：5～7天 日期 住院第1天 （手术前） 住院第1天 （手术后） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成病历 完成上级医师查房记录 完成首次病程记录 开常规及特殊检查单 确定手术时间 向患儿监护人交代病情，签署手术相关知情同意书 完成手术记录 完成术后记录 完成术后医嘱 向家长展示切除组织 向家长交代手术情况 重 点 医 嘱 长期医嘱 一级护理 禁食、禁水 临时医嘱 血常规+血型 尿常规 生化 凝血 传染病学检查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋） X线胸片、腹立位片（必要时） 心电图（必要时） 补液 抗菌药物应用 今日在全身麻醉下行（腹腔镜）阑尾切除术 备皮 长期医嘱 术后医嘱 一级护理 禁食、禁水 吸氧 保留导尿（必要时） 会阴冲洗（必要时） 临时医嘱 术后医嘱 心电监护 补充水电解质 抗菌药物 止血药物（必要时） 病理检查 腹腔液体培养+药敏（必要时） 主要 护理 工作 介绍主诊医师和医院有关规定 卫生护理 生命体征监测 执行各项医嘱 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录尿便情况 疼痛护理指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  日期 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 检查患儿的全身情况及腹部情况 了解肠功能恢复情况 检查伤口敷料情况 评估辅助检