结节性甲状腺肿临床路径（2019年版）.docVIP

结节性甲状腺肿临床路径 （2019年版） 一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902/ E04.903），行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3：06.2），甲状腺病损切除术（ICD-9-CM-3：06.31），甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39），甲状腺次全切除术（ICD-9-CM-3：06.39），甲状腺全部切除术（ICD-9-CM-3：06.4），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.5）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）。 1.病史：颈部肿物。 2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动。 3.实验室检查：甲状腺功能、甲状旁腺激素、降钙素、甲状腺球蛋白、肿瘤标志物。 4.辅助检查：甲状腺及颈部淋巴结超声。 5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006年，第1版）。 1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观或正常生活；胸骨后甲状腺肿。 2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证； 3.征得患者同意。 （四）标准住院日为≤10 天 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码； 2.年龄≤70 岁； 3.需要进行手术治疗； 4.当患者同时具有其他疾病诊断时，在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 5.对伴有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1～4天，所必须的检查项目 1.血常规、尿常规、凝血功能。 2.甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等。 3.肝功能、肾功能、血糖、离子。 4.血清术前八项（乙肝表面抗体、乙肝表面抗原，乙肝E抗原、乙肝E抗体，乙肝核抗体，丙肝抗体，艾滋抗体，梅毒抗体）”。 5.胸部X线片。 6.心电图。 7.甲状腺及颈部淋巴结超声。 8.声带功能检查，必要时行电子喉镜检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。 2.无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院第 2～5天（依术前准备完成情况而定） 1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全身麻醉； 2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术； 3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流； 4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 5.术中应用纳米炭进行甲状旁腺负显影及淋巴结示踪。术中应用“神经监测仪”进行喉返神经监测。 （九）术后住院恢复≤6 天 术后必须复查甲状腺功能、甲状旁腺激素、血生化（包括血清钙）。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.一般情况良好； 2.无引流管或引流管拔除； 3.可门诊拆线，切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析 1.因患者术后出现严重并发症而延期出院； 2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3：06.2），甲状腺病损切除术（ICD-9-CM-3：06.31），甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39），甲状腺次全切除术（ICD-9-CM-3：06.39），甲状腺全部切除术（ICD-9-CM-3：06.4），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1～4天 住院第2～5天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成住院志和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成术前小结和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书 签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交