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结节性甲状腺肿(腔镜下甲状腺病损切除术)临床路径.doc 6页

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PAGE PAGE 10 结节性甲状腺肿(腔镜下甲状腺病损切除术)临床路径 一、结节性甲状腺肿(腔镜下甲状腺病损切除术)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD-10:E04. 902) 行腔镜下甲状腺病损切除术(ICD-9-CM-3:06.3101) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1.病史:颈部肿物; 2.体格检查:触诊发现肿物随吞咽移动; 3.实验室检查:甲状腺功能; 4.辅助检查:超声检查、颈部X光片; 5.鉴别诊断:必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT(排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据)检查。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1.甲状腺肿物造成气管压迫症状;可疑恶变;伴随甲亢表现;影响外观; 2.患者的全身状况良好,无手术禁忌证; 3.征得患者同意。 (四)标准住院日为≤10 天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD10:E04.902结节性甲状腺肿疾病编码; 2.年龄 ≤ 70 岁; 3.需要进行手术治疗; 4.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例,不进入路径。 (六)退出路径标准。 1. 第一诊断不符合ICD10:E04. 902结节性甲状腺肿疾病编码。 2. 有影响手术的合并症,需要进行相应的诊断和治疗,影响住院日程进展及住院天数; 3. 患者其他方面的原因; 4.未进行手术切除治疗。如仅行肿瘤穿刺活检。 (七)术前准备(术前评估)1-4天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、甲状旁腺激素、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标志物; (3)甲状腺及颈部彩超,颈部及胸部X线,喉镜检查; 2.根据患者病情可选择: (1)颈部CT,胸部CT,肺功能,超声心动图等。 (2)必要时行术前穿刺活检病理明确。 (八)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 (九)手术日为住院第 2-5天。 1.麻醉方式:全麻; 2.手术方式:行腔镜下甲状腺病损切除术(ICD9CM-3:06.3101); 3.手术内置物:根据术中情况决定是否使用止血耗材及切口引流; 4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 (十)术后住院恢复≤6 天。 1.术后必须复查甲状腺功能。 2.根据需要可复查甲状旁腺激素、血钙、血磷,颈部彩超及CT、X线胸片。 (十一)出院标准。 1.一般情况良好; 2.无引流管或引流管拔除; 3.切口愈合良好。 (十二)有无变异及原因分析。 1.因患者术后出现严重并发症而延期出院; 2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 二、结节性甲状腺肿(腔镜下甲状腺病损切除术)临床路径表单 适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD-10: E04. 902) 行腔镜下甲状腺病损切除术(ICD-9-CM-3:06.3101) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天(术前准备) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单、检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房,完善诊疗方案 穿刺活检(视情况而定) 根据体检、检查等进行术前分期 完成必要的相关科室会诊 术前讨论,确定手术方案 住院医师完成上级医师查房记录等病历资料 向患者及其家属交待围手术期注意事项,签署各项知情同意书 完成“术前准备” 重 点 医 嘱 长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、甲状旁腺激素、感染性疾病筛查、肿瘤标志物 甲状腺、颈部彩超,颈部及胸部X线,喉镜检查 针吸病理或会诊病理 甲状腺和颈部CT或MRI,胸部CT,上消化道钡餐,肺功能,超声心动图等(必要时) 长期医嘱: 同前 患者既往基础用药 临时医嘱: 术前医嘱 拟明日在全麻下行腔镜下甲状腺病损切除术 明晨禁食水 明晨留置尿管 手术区域皮肤准备 抗菌药物皮试

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