子宫内膜息肉样增生（宫腔镜子宫病损切除术）临床路径.docx

子宫内膜息肉样增生（宫腔镜子宫病损切除术）临床路径 一、子宫内膜息肉样增生（宫腔镜子宫病损切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为子宫内膜息肉（ICD-10：N84.001）， 需要行宫腔镜子宫病损切除术（ICD-9-CM-3:68.2917）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 症状：经期延长、淋漓不尽或伴经量增多； 体征：无典型体征； 辅助检查：超声检查；肿瘤标记物：CA125、β-HCG。 （三）进入路径标准。 1.主诊断符合子宫内膜息肉（ICD-10：N85.003）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断、但在住院期间不需特殊处理也不影响主诊断的临床路径实施时，经审核后可以进入。 （四）标准住院日。 ≤5天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）大便常规 （4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； （5）凝血功能； （6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； （7）心电图； （8）胸部X光片； （9）超声检查（子宫＋双附件）； （10）宫颈脱落细胞检查（TCT）及HPV检测； （12）阴道清洁度检查； （13）肿瘤标记物：CA125、HE4 （14）血型鉴定 2.根据患者病情进行的检查项目（酌情） 性激素六项、AMH、肺部CT、腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、输尿管）、盆腔MRI、经直肠超声。 （六）治疗方案的选择。 经宫腔镜子宫内膜病损切除术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （八）手术日。 1.麻醉方式：麻醉医生制定 2.术中用药：酌情使用预防性抗生素 3.术中输血：视术中情况定。 4.病理：有标本的术中、术后病理检查。 （九）术后恢复。 1.必须复查的项目：暂无。 2.术后用药：根据情况补液、补充电解质等治疗。 3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常。 2.无感染征象。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 因辅助检验异常需要进一步检查，导致术前及术后住院时间延长； 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 因手术并发症需要进一步治疗； 术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。 二、子宫内膜息肉样增生（宫腔镜子宫病损切除术）临床路径执行表单 适用对象：1.第一诊断符合ICD-10：N85.003子宫内膜息肉样增生（110A）疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证；主操作符合68.2917 宫腔镜子宫病损切除术 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第1-2天 住院第3天（手术日） 住院第4-5天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 初步确定手术方式和日期（术前） 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项（术前） 完成术前准备与术前评估（术前） 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写（术前） 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（术前）。 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 手术标本常规送组织病理学检查 术者完成手术记录 术者或一助完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 完成病历书写 出院指导（出院日） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 血、尿、便常规 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 βHCG及CA125 宫颈TCT及HPV 妇科超声、腹部超声 胸片、心电图 术前抗菌药物准备 必要时心、肺功能测定 长期医嘱： 妇科常规护理 一级护理 术后饮食，酌情禁食禁水／禁食可进水 临时医嘱： 酌情补液 留置尿管、导尿包（酌情） 抗菌药物 长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食（根据情况） 临时医嘱： 出院（出院日） 出院带药（酌情） 其他特殊医嘱 护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 术前夜必要的宣教及镇静措施 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观