异常子宫出血（诊断性刮宫术宫腔镜诊断性刮宫术）临床路径.doc

异常子宫出血（诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术）临床路径 一、异常子宫出血（诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为异常子宫出血（ICD-10: N93.901）。 诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术（ICD-9-CM-3: 69.0901、69.0902） （二）诊断依据。 与正常月经的周期频繁、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合异常子宫出血（ICD-10: N93.901）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日≤7天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）粪便常规 （4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； （5）凝血功能； （6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； （7）心电图； （8）胸部X光片； （9）超声检查； （10）阴道清洁度检查； （11）血β-HCG定量。 2.根据患者病情进行的检查项目 肿瘤标志物、性激素、宫颈TCT、宫颈HPV、乳腺红外线检查或乳腺彩超、腹部彩超、心脏彩超、双下肢彩超、盆腔MRI （六）治疗方案的选择。 根据患者病情行分段诊刮术、宫腔镜检查，必要时输血、纠正贫血治疗。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （八）手术日。 1.麻醉方式：基础麻醉。 2.术中用药：视术中情况定 3.术中输血：视术中情况定。 4.病理：术后病理检查。 （九）术后恢复。 1.术后用药：根据情况补液、纠正贫血等治疗。 3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常。 2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.因化验检验异常需要复查，导致术前住院时间延长； 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 3.因手术并发症需要进一步治疗； 4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。 二、异常子宫出血（诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术）临床路径表单 适用对象：第一诊断异常子宫出血行分段诊刮术、宫腔镜检查。 行诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术（ICD-9-CM-3: 69.0901、69.0902） 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第_4_天 （手术日） 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 根据病情签署手术知情同意书、自费用品协议书、 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 酌情补液 术前辅助用药（酌情） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科常规护理 一级/二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 血、尿、粪便常规 生化全套、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血β-HCG 盆腔超声、胸片、心电图、乳腺红外线检查 酌情查肿瘤标志物、性激素、宫颈TCT、HPV、腹部彩超、心脏彩超、双下肢彩超、盆腔MRI 酌情查分段诊刮术 酌情输血或纠正贫血 长期医嘱： 妇科护理常规 一级/二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 术前辅助用药 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱： 术前辅助用药 长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 禁食禁水 患者既往用药 临时医嘱： 酌情补液 抗菌药物 术前辅助用药 护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 生命体征监测 术前宣教等术前准备 生命体征监测 术前宣教等术前准备 术前抗菌药物准备 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名  时间 住院第_4_天 （手术日） 术后 住院第_5 天 （手术后第1天） 住院第 6-7天 （术后第2-3