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异常子宫出血(诊断性刮宫术宫腔镜诊断性刮宫术)临床路径.doc 6页

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异常子宫出血(诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术)临床路径 一、异常子宫出血(诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为异常子宫出血(ICD-10: N93.901)。 诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术(ICD-9-CM-3: 69.0901、69.0902) (二)诊断依据。 与正常月经的周期频繁、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。 (三)进入路径标准。 1.第一诊断符合异常子宫出血(ICD-10: N93.901)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (四)标准住院日≤7天。 (五)住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 (1)血常规、血型; (2)尿常规; (3)粪便常规 (4)生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖); (5)凝血功能; (6)感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒); (7)心电图; (8)胸部X光片; (9)超声检查; (10)阴道清洁度检查; (11)血β-HCG定量。 2.根据患者病情进行的检查项目 肿瘤标志物、性激素、宫颈TCT、宫颈HPV、乳腺红外线检查或乳腺彩超、腹部彩超、心脏彩超、双下肢彩超、盆腔MRI (六)治疗方案的选择。 根据患者病情行分段诊刮术、宫腔镜检查,必要时输血、纠正贫血治疗。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 (八)手术日。 1.麻醉方式:基础麻醉。 2.术中用药:视术中情况定 3.术中输血:视术中情况定。 4.病理:术后病理检查。 (九)术后恢复。 1.术后用药:根据情况补液、纠正贫血等治疗。 3.抗生素使用:根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 (十)出院标准。 1.患者一般情况良好,体温正常。 2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.因化验检验异常需要复查,导致术前住院时间延长; 2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗; 3.因手术并发症需要进一步治疗; 4.术后病理提示为恶性,需要转入相应的路径进行治疗。 二、异常子宫出血(诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术)临床路径表单 适用对象:第一诊断异常子宫出血行分段诊刮术、宫腔镜检查。 行诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术(ICD-9-CM-3: 69.0901、69.0902) 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第_4_天 (手术日) 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 根据病情签署手术知情同意书、自费用品协议书、 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 酌情补液 术前辅助用药(酌情) 重 点 医 嘱 长期医嘱: 妇科常规护理 一级/二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱: 血、尿、粪便常规 生化全套、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血β-HCG 盆腔超声、胸片、心电图、乳腺红外线检查 酌情查肿瘤标志物、性激素、宫颈TCT、HPV、腹部彩超、心脏彩超、双下肢彩超、盆腔MRI 酌情查分段诊刮术 酌情输血或纠正贫血 长期医嘱: 妇科护理常规 一级/二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱: 术前辅助用药 长期医嘱: 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱: 术前辅助用药 长期医嘱: 妇科常规护理 二级护理 自动体位 禁食禁水 患者既往用药 临时医嘱: 酌情补液 抗菌药物 术前辅助用药 护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 生命体征监测 术前宣教等术前准备 生命体征监测 术前宣教等术前准备 术前抗菌药物准备 变异 □无 □有,原因: □无 □有,原因: □无 □有,原因: □无 □有,原因: 护士 签名 医师 签名 时间 住院第_4_天 (手术日) 术后 住院第_5 天 (手术后第1天) 住院第 6-7天 (术后第2-3

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