子宫腔粘连（宫腔镜子宫内膜粘连松解术）临床路径.docVIP

子宫内粘连（宫腔镜子宫内膜粘连松解术） 临床路径 一、子宫内粘连（宫腔镜子宫内膜粘连松解术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为子宫内粘连（ICD-10：N85.600）， 需要行宫腔镜子宫内膜粘连松解术（ICD-9-CM-3: 68.2101）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 病史：月经量减少、闭经等 妇科检查：一般无特殊阳性体征 辅助检查：子宫输卵管碘油造影、经阴道三维超声等提示 （三）治疗方案的选择和依据 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 手术方式：宫腔粘连分离术 手术途径：经宫腔镜 （四）标准住院日 ≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断符合ICD10：N85.600宫腔粘连疾病编码。 2.符合手术适应症，无手术禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天 所必须的检查项目： 1.白带常规、血尿粪常规； 2.生化全套、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 4.宫颈TCT、HPV； 5.妇科彩超（三维），胸片、心电图； 6.其他根据病情：血HCG、Ca125等； 7.血性激素（必要时）； 8.宫颈分泌物培养（必要时）。 （七）预防性抗生素药物选择与使用时机 1.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.预防性用药时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院后的第3-4天 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必须用药。 3.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （九）术后住院恢复≤3日 1.必须复查的检查检验项目：无，必要时复查血常规、尿常规等。 2.术后用药：根据情况，予止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准 1.病人一般情况好，体温正常，阴道出血少，腹部无阳性体征。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析 1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 二、子宫内粘连（宫腔镜子宫内膜粘连松解术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫内粘连（ICD10：N85.600） 行宫腔镜子宫内膜粘连松解术（ICD9CM-3：68.2101） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日期≤4天 时间 住院第1天 住院第2天（术前1日） 主要 诊疗 工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成病例书写 上级医师查房和术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备和术前评估 进行术前讨论 确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录 签署手术知情同意书、医保病人自费收费同意书 重点 医嘱 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 普食 阴道冲洗 临时医嘱： 血尿粪常规 生化全套 凝血功能 乙肝两对半（定性） HIV、HCV、RPR、TPPA 血β-hCG Ca125 胸部正位片 心电图 经阴道三维彩超 乳腺红外线 宫颈TCT、HPV 妇科检查2次 高锰酸钾片1盒 灭菌注射用水500ml 肝胆胰脾双肾输尿管膀胱彩超（必要时） 心脏彩超（必要时） 双下肢动静脉彩超（必要时） 长期医嘱：同第1天 临时医嘱：术前医嘱 拟明日行宫腔镜检查+宫腔粘连分离+通液+采内膜术 今晚22：00后禁食、禁饮 会阴擦洗 阴道擦洗 抗生素：NS 100ml+头孢美唑1.0 ivgtt 术前半小时 5%GNS 500ml ivgtt 术前 病情 变异 记录 □无□有，原因： □无□有，原因： 护士签名 医师 签名 时间 住院第3天（手术当日） 住院第4天（术后第1日） 主要 诊疗 工作 手术 手术标本常规送病理检查 完成手术记录及术后记录 术中更改手术方式，签署知情并交代 向患者及其家属交代病情、术中情况及术后注意事项 上级医师查房、明确是否出院 完成出院记录、出具诊断证明书 向患者交代出院后注意事项 重点 医嘱 长期医嘱： 术后医嘱 宫腔镜下宫腔粘连分离+通液+采内膜术后护理 静脉全麻术后护理 一级护理 清醒后半流质饮食 会阴擦洗 q