甲状腺恶性肿瘤（甲状腺全部切除术）临床路径.doc

PAGE PAGE 9 甲状腺恶性肿瘤（甲状腺全部切除术）临床路径 一、甲状腺恶性肿瘤（甲状腺全部切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为甲状腺恶性肿瘤（ICD-10：C73） 行甲状腺全部切除术(ICD-9-CM-3：06.4×00) （二）诊断依据。 根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版） 1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结； 2.影像学：主要依靠彩超诊断，其他如CT、MRI及SPECT等可提供参考； 3.病理：组织病理诊断或术中冰冻活检诊断，有条件者提倡针吸细胞学检查（滤泡癌除外）。 （三）治疗方案的选择。 根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版） 甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌（ATC），根据不同类型实施治疗方案： 1.原发灶处理： 甲状腺全部切除，及双侧VI区探查，清扫转移淋巴结。 2.颈部淋巴结处理：颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫（II—VI区），N0者可以观察。 3.姑息性手术和/或气管造瘘术：适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。 4.其他术式：如具备手术条件，对累及周围组织、器官的患者，行扩大切除及修复术。 5.可行开放手术。 6.其他治疗： （1）131I治疗：适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺转移及骨转移者。 （2）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1μIu/L以下。 （3）骨转移者可用：双磷酸盐。 （四）标准住院日为10-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C73甲状腺恶性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）退出路径标准。 1. 第一诊断不符合ICD-10：C73 甲状腺恶性肿瘤疾病编码。 2. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗，影响住院日程进展及住院天数； 3. 患者其他方面的原因； 4.未进行手术切除治疗。如仅行肿瘤穿刺活检。 （七）术前准备（术前评估）2-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、甲状旁腺激素、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物； （3）甲状腺及颈部彩超，颈部及胸部X线，喉镜检查； 2.根据患者病情可选择： （1）甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功能，超声心动图等。 （2）必要时行术前穿刺活检病理明确。 （八）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （九）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：全麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.手术内置物：止血耗材、美容缝合线、高负压引流瓶等。 4.术中病理：冰冻（必要时）。 5.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。 （十）术后住院恢复7-10天。 1.必须复查的检查项目：血常规、甲状腺功能。 2.根据需要可复查甲状旁腺激素、血钙、血磷，颈部彩超及CT、X线胸片。 3.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十一）出院标准。 1.伤口愈合好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十二）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.不能耐受规范根治性手术的患者，酌情适当缩小手术范围。 3.晚期已有远处转移的PTC及FTC患者，行全甲状腺切除术，术后给予131I治疗。 4.甲状腺癌通常对外照射放疗不敏感。但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者，不能经手术或131I治疗的局部晚期患者，以及有骨和肺转移灶患者，可考虑采用外照射放疗。 二、甲状腺恶性肿瘤（甲状腺全部切除术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为甲状腺恶性肿瘤（ICD-10：C73） 行甲状腺全部切除术(ICD-9-CM-3：06.4×00) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日