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稳定性心绞痛(药物洗脱冠状动脉支架置入)临床路径.doc 11页

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稳定性心绞痛(药物洗脱冠状动脉支架置入) 临床路径 一、稳定性心绞痛(药物洗脱冠状动脉支架置入)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.801)行药物洗脱冠状动脉支架置入(ICD-9-CM-3:36.0700) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4.临床类型: (1)初发心绞痛:病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在III级以上。 (2)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级,或至少达到III级)。 (3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 (4)梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 (5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。 (三)治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。 (1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。 (2)CABG:对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。 4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式,控制危险因素。 (四)标准住院日为7-10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.801稳定性心绞痛疾病编码。 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)0-3天。 1.必需的检查项目: (1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查: (1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白; (2)24小时动态心电图、心脏负荷试验; (3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。 (七)选择用药。 1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 (1)β受体阻滞剂:无禁忌证者24小时内常规口服。 (2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 (3)钙拮抗剂:对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二

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