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不完全性自然流产(流产后刮宫术)临床路径
一、不完全性自然流产(流产后刮宫术)临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为不完全性自然流产,无并发症(ICD10:O03.400)
需行刮宫术(ICD-9-CM-3:69.0200x003)
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
症状:停经史,部分妊娠物排出宫腔,部分残留,导致出血。
体征:宫颈口已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续行血液流出,子宫小于停经周数,
辅助检查:超声检查。
(三)进入路径标准
1.第一诊断符合不完全性自然流产,无并发症(ICD10:O03.400)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(四)标准住院日 ≦7天。
(五)住院期间检查项目
所必须的检查项目:
1.血常规、凝血功能;
2.生化全套、血型;
3.尿常规;
4.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
5.阴道清洁度检查、宫颈分泌物培养;
6.妇科彩超;
7.胸片、心电图;
8.血HCG;
根据患者病情进行的检查项目:经阴道三维彩超,盆腔MR,胸部CT、腹部彩超
(六)治疗方案的选择。
刮宫术
(七)预防性抗生素药物选择与使用时机
1.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015]43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.预防性用药时间为术前30分钟。
(八)手术日为入院后的第3-4天
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.术中用药:麻醉常规用药、促宫缩、止血药物和其他必须用药。
3.病理:术后石蜡切片。
(九)术后住院恢复
1.必须复查的检查检验项目:血β-HCG,必要时复查血常规、B超等。
2.术后用药:根据情况,予促宫缩、补液治疗。
3.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015]43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(十)出院标准
1.病人一般情况好,体温正常,阴道出血少,腹部无阳性体征。
2.B超提示宫腔内无残留。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析
1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。
2.有影响手术的并发症,需要进行相关的诊断和治疗。
3.因手术并发症需要进一步治疗。
4.术后病理提示为恶性,需要转入相应路径进行治疗。
二、不完全性自然流产(流产后刮宫术)临床路径表单
适用对象:第一诊断为不完全性自然流产(ICD-10:O03.400),无并发症,
需行流产后刮宫术(ICD-9-CM-3:69.0200x003)
患者姓名 性别 年龄 住院号
住院日期: 出院日期: 标准住院日期:5-7天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天(术前1日)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
下达医嘱,开检查单;
完成病历书写;初步诊断;
初步确定手术方式和日期。
开始术前准备
上级医生查房
实施各项实验室检查和影像学检查
继续术前准备
上级医师查房
完成术前准备与术前评估
向患者及其家属交代病情、围术期注意事项
签署手术知情同意书等文书下达手术医嘱,提交手术通知书
完成术前小结、病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
妇科护理常规
二级护理
普食
阴道冲洗/擦洗
既往基础用药
临时医嘱:
妇科检查2次
血尿粪常规,白带常规,生化全套,凝血功能+D-Di,乙肝二对半、HIV、HCV、RPR、TPPA、血β-HCG,CA125、血型
胸片,心电图,妇科三维彩超,TCT、HPV
宫颈分泌物培养
高锰酸钾外用片1盒、灭菌注射用水500m
必要时:
盆腔MR、肝胆胰脾双肾输尿管、双下肢B超
其他特殊医嘱
长期医嘱:
妇科护理常规
二级护理
普食
阴道冲洗/擦洗
既往基础用药
临时医嘱:
其他特殊医嘱(必要时)
长期医嘱:
妇科护理常规
二级护理
普食
阴道冲洗/擦洗
既往基础用药
临时医嘱:
明日刮宫术;
手术野皮肤准备;
阴道准备;
血交叉
备红细胞
术前禁食、禁水
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
入院宣教
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教、备皮等术前准备
通知患者禁食水
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天(手术日)
住院第5天
住院第6-7天
主
要
诊
疗
工
作
完成手术治疗、标本送病理检查
24小时内完成手术记录
完成术后病程
向家属交待术后注意事项
上级医师查房
注意阴道出血情况
注意体温
上级医师查房、明确是否出
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