福建不稳定性心绞痛临床路径.docVIP

不稳定性心绞痛临床路径 一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.000）入院接受内科治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影。 4.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.000不稳定性心绞痛疾病编码。 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物（包括肌钙蛋白Ｉ、肌钙蛋白Ｔ等）、凝血功能； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态血压、24小时动态心电图、心脏负荷试验； （3）冠脉成像+钙化积分（低危、非急诊血运重建患者）。 （七）选择用药。 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等、直接凝血酶抑制剂等。 3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 （1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。 （2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 （3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。 6.调脂药物：早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。 1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 2.动态复查肌钙蛋白、心电图、肝肾功能情况。 （九）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.冠脉成像＋钙化积分示冠脉病变严重，需行ＰＣＩ或择期冠状动脉旁路移植术。 2.药物保守治疗无效，仍反复持续胸闷痛，心电图具有动态改变或心肌标志物升高。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。