急性化脓性扁桃体炎临床路径.doc

急性化脓性扁桃体炎临床路径 一、急性化脓性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10：J03.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），儿童急性扁桃体炎诊断-临床实践指南（2016年制定，中国实用儿科学杂志） 可发生在任何年龄段，多见于学龄前期和学龄期儿童。 全身症状明显，急性起病，可有畏寒、高热、头痛等。 剧烈咽痛，常反射至耳部，多伴有吞咽困难。 咽部粘膜呈弥漫性急性充血，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形成似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。 细菌感染者外周血白细胞数、中心粒细胞及CRP升高 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） 抗菌药物治疗（遵循儿科用药的方法） 对症治疗：局部含漱液及喷雾治疗 （四）标准住院日为天10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.901急性化脓性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-2天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）C反应蛋白（CRP）； （3）肝肾功能、血电解质； （4）咽试培养和药物敏感试验 2. 根据患儿的病情，必要时做EBV-DNA，血常规+手工分类、补体C3、抗“O”、血气分析、心肌酶谱、心脏彩超、胸片、呼吸道病毒和细菌检测等。 （七）药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）必须复查的检查项目。 1.血常规、CRP、肝肾功能。 （九）出院标准。 1.咽痛明显减轻,一般状况良好。 2.连续3天腋温＜37.5℃ 3.腭扁桃体无肿大，表面脓点、渗出消失。 （十）变异及原因分析。 1.引起并发症的患者，包括局部并发症及全身并发症： （1）炎症直接侵犯邻近组织，导致颈部深部的感染如咽旁脓肿等，或向上蔓延，引起急性中耳炎，甚至于急性支气管炎、肺炎; （2）各靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎等。 2.混合其他病原体感染，需要延长住院治疗时间。 3.需进行扁桃体摘除手术者。 二、急性化脓性扁桃体炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10：J03.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第 5-9 天 住院第10-14 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，应及时通知上级医师 上级医师查房 根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理 注意防治并发症 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： 化扁护理常规 饮食 抗生素 对症治疗 临时医嘱： 血、尿、大便常规 CRP、肝肾功能 血培养或咽试纸培养 必要时EBV-DNA，血常规+手工分类、血气分析、心肌酶谱、补体C、抗“0” 长期医嘱： 化便护理常规 饮食 抗生素 对症治疗 心肌酶谱异常者加护心肌治疗 肝功能异常者保肝治疗 临时医嘱： 必要时做心电图、呼吸道病毒和细菌检测、血气分析、胸片 长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 抗生素 心肌酶谱异常者继续护心肌治疗 肝功能异常者继续保肝治疗 临时医嘱： 复查血常规、CRP、肝肾功能 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动及一般状况 观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 观察患儿一般状况 观察体温波动 观察咳嗽程度 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名