胆囊结石伴有急性胆囊炎临床路径.doc

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.000）行内科对症治疗。 诊断依据。 根据《胃肠病学》（人民卫生出版社，2015年10月）、根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊断及治疗指南。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）。 3.辅助检查：B超、CT或MR检查，怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《胃肠病学》（人民卫生出版社，2015年10月）、根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.抗感染治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.000胆囊结石合并急性胆囊炎。为轻中度急性胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染性疾病指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 （8）炎症指标:CRP、PCT 。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA、CA724、AFP等）； （2）影像学：上腹部CT平扫+增强、上腹部MRI平扫+增强+MRCP； （3）超声心动图。 （4）肺功能、血气分析 （5）肝病指标：肝病自身抗体、IgG4、甲型、戊型型肝炎病毒 （6）胆汁及血培养。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有胆囊穿刺引流指征者应进行引流，并留取标本做细菌培养及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （八）选择用药。 1.使用抗生素。 2.必要时使用止痛药。 3.必要时使用保肝药物。 （九）出院标准。 1.一般状况良好，无明显腹痛，体温正常。 2.实验室检查已基本恢复正常。 （十）变异及原因分析。 1.合并其他基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。 2.诊疗过程中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。 3.有并发症（胆漏、出血、穿孔等）的患者，或病情加重，内科无法保守治疗，需紧急外科手术，进入相应临床路径。 4.病情需要，需行胆囊穿刺引流者，退出路径。 5.感染加重，出现多器官功能衰竭，需转入ICU治疗，退出路径。 6.因感染加重，有心血管、糖尿病等基础病患者，出现心梗梗死、心力衰竭、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒等并发症，需退出路径。 二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10: K80.000）行内科对症治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院医师完成上级医师查房记录等 向患者及家属交待病情、注意事项 评估病情，进行严重程度分级，必要时胆囊穿刺引流。 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科一或二级护理常规 清淡饮食 患者既往基础用药 治疗性使用抗菌药物 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片 腹部B超 必要时血培养 必要时上腹部CT平扫+增强、上腹部MRI平扫+增强+MRCP 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 治疗性使用抗菌药物 必