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封 面 作者： ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 1 / 13 医疗文书书写规范 一、病历的范围： ●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、 切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 文档收集自网络，仅用于个人学习 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录 ) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 文档收 集自网络，仅用于个人学习 ●增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2 、文字： ●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ●使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病 名称等可以使用外文。 ●词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ●血压： mmHg 。 3 、用笔： ●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水。 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔。 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4 、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如 2002 年 8 月 1 日下午 2 点 2002 －8 －1，14: 00 。 2002. 8. 1. 2pm. 5 、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第 1 、2 页，病程记录第 1、2 页等。 ●纸张大小 2 / 13 6 、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 错字上，正确的字写在其下方 . ●上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 注明修改日期， 并在修改 处签名 . 7 、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。 ●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历 (俗称大病历 ) ，并经过在本医疗机 构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 文档收集自网络，仅用于个人学习 ●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写病历 。(按住院医师使用 ) ●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交 (接 )班记录，抢救记 录、出院记录、死亡记录 ……. ●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。 8 、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） ● 门急诊病历 :患者就诊时及时完成。 ● 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以 注明 。 ●首次病程记录： 8 小时内 ●住院志、出院记录 (死亡记录 )、手术记录