重症肺炎和现代诊断及治疗.ppt

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重症肺炎 现代诊断治疗 主任医师 肖彪 定义 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 重症肺炎 可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia,NP或hospital acquired pneumonia,HAP) 以重症监护病房(ICU)里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 重症CAP罹患因素 1. 年龄>65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素: ①慢性阻塞性肺疾病;    ②糖尿病; ③慢性心、肾功能不全; ④吸入或易致吸入因素; ⑤近1年内有因CAP而住院史; ⑥精神状态改变; ⑦脾切除术后状态; ⑧慢性酗酒或营养不良。    重症CAP罹患因素 3.体征异常: ①呼吸频率>30次/min; ②脉搏≥120次/min; ③血压<90/60mmHg; ④体温≥ 40℃或<35℃; ⑤意识障碍; ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。    重症CAP罹患因素 4.实验室和影像学异常 ① WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L; ② 呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,或PaCO2>50mmHg; ③ 血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L; ④ Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%; ⑤ 血浆白蛋白<2.5g/L; ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少; ⑦ X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症CAP诊断标准 符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。 具备2条主要标准(机械通气或败血症体征)中1条,或3条次要标准(收缩压<90mmHg,多叶病变,PaO2/FiO2<250)中2条,作为入住ICU标准。 英国胸科学会(BTS) CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN>7.0mmol/L和意识障碍中的2条属于重症肺炎,应及时收治ICU。 HAP诊断标准(1) 中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准 HAP诊断标准(2) 临床诊断 入院48小时后发生的肺部浸润,并符合下述两条之一即可诊断。 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音,并有下列情况之一: (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 HAP诊断标准(3) 病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述六条之一即可诊断。 1. 经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体。 2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 ≥106cfu/ml;经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml;或经防污染标本 刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离 到病原菌,而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 ≥103cfu/ml。 5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特 殊病原体。 6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 “colony forming units”。cfu/mL指的是每毫升样品中含有的细菌群落总数。 HAP病情严重度 轻、中症:一般状态较好。早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。 重症:同CAP。晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。 内源性感染机制 HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。 口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突

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