ACS非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识解读.ppt

* 美国的CRUSADE研究 * * 尽管研究证实了噻氯匹定能够降低NSTE?ACS患者的死亡和心肌梗死发生率，但该药起效慢、副作用大（胃肠道副作用、中性粒细胞和血小板减少），目前已被氯吡格雷取代。氯吡格雷的主要证据包括CAPRIE?、CURE、COMMIT-CCS2及近期公布的CHARISMA研究。CURE研究比较了阿司匹林基础上联合氯吡格雷(负荷剂量300?mg，以后每天75?mg)与单用阿司匹林的疗效。结果显示，联合组死亡、心肌梗死和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚组患者中获益一致。24小时内即出现终点事件减少，并一直持续到12个月。该研究确立了NSTE?ACS患者急性期应用氯吡格雷的地位。???? CAPRIE研究首先在非急性期患者（近期发生缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病）中发现氯吡格雷优于阿司匹林，且严重出血并没有明显增加。?COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28为STEMI患者在急性期联合应用双重抗血小板治疗提供了证据。COMMIT-CCS2研究中，随机了45852例发病24小时内的STEMI患者，阿司匹林基础上加氯吡格雷75mg每天一次（没有负荷剂量）使死亡、再梗死和卒中的风险减少9%，无论患者是否接受溶栓治疗均可获益，出血风险增加不明显。该研究没有年龄上限，79岁以上人群占26%，平均14.9天，最长4周。CLARITY-TIMI28研究入选18-75岁，发病12小时内的STEMI患者，氯吡格雷负荷剂量300mg，维持量75mg/d??。基于上述两项研究，较为肯定的是双重抗血小板治疗有益，但是负荷剂量对于高龄患者的疗效和安全性还不确定。???? 更长期的使用双重抗血小板治疗还不确定，如果将NSTEACS患者的经验进行外推到STEMI患者，长期治疗（如1年）可能有益，STEMI患者可以考虑长期服用氯吡格雷。德国的ACOS注册研究评价了氯吡格雷对STEMI患者出院后1年死亡率的影响。5886例患者（35.5%单用阿司匹林，64.5%联合双重抗血小板），无论最初是否进行再灌注治疗或溶栓、直接PCI，调整基线特征后，多因素分析显示出院后，阿司匹林联合氯吡格雷与单用氯吡格雷比较死亡率明显下降（绝对危险下降8.7%）。尽管PCI术氯吡格雷的负荷剂量可以选择600mg，更快起效，但对于单纯药物治疗的ACS患者，其临床获益尚不明确。此外，如患者在12-14小时内进行溶栓治疗，负荷剂量300mg即可 * 常用的有三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，单克隆抗体阿昔单抗（abciximab）；肽类抑制剂埃替非巴肽（eptifibatide）以及非肽类抑制剂替罗非班（tirofiban），国内目前仅有替罗非班。在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂对于进行PCI的患者获益最明显。在非常规进行介入治疗研究的荟萃分析显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使死亡率和心肌梗死的危险中等程度下降，其中未进行血运重建治疗患者的获益不确切。 STEMI急性期溶栓治疗中，联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂和全剂量纤溶药物可提高再灌注率，但出血风险也增加。GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合半剂量纤溶药物发现，联合治疗可增加再通率，使再梗死绝对减少1.2％，但对30天和1年的死亡率几乎没有影响。联合用药组的严重出血明显高于单纯纤溶治疗组，尤其是高龄患者。GPIIb/IIIa受体拮抗剂是一类较强的抗血小板药物，但其出血并发症发生率明显较高，应该充分平衡患者的获益和风险。 * 抗血小板药物“抵抗”越来越引起人们的注意，其更合理的说法应为对抗血小板药物的“反应不良”或“低反应”，主要是指抗血小板治疗后在体外测定血小板聚集受抑制程度在人群中的变异。临床中常常与在接受标准剂量抗血小板治疗的患者中仍然出现缺血事件复发互相混淆，缺血事件复发是多因素导致的，并不一定与血小板积聚受抑制的程度相关。氯吡格雷需通过细胞色素P450酶代谢才具有活性，标准剂量氯吡格雷大约只能抑制30％～50%的ADP诱导的血小板聚集。检验血小板活性的方法很多，但是目前没有统一、简便、可靠的方法评价抗血小板药物对血小板功能的抑制作用。 ACS患者常常合并应用多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非心血管病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的原因，最常见的是非类固醇类抗炎药物（NSAID）与阿司匹林合用、氯吡格雷与他汀合用。与NSAID合用时，氯吡格雷的代谢产物会抑制细胞色素P4502C9的活性，而增加NSAID的浓度，导致出血副作用增加。 布洛芬因与阿司匹林竞争性结合COX通道而影响其抗血小板作用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或CYP3A5代谢的他汀合用，例如阿托伐他汀。但