理容所开设届及び构造设备请求书.docVIP

PAGE 第１号様式（第２条関係） 理容所開設届出兼構造設備検査請求書 年　　月　　日 越谷市長　宛 開設者　住所 氏名　　　　　　　　　　　　印 法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏 法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 電話 　次のとおり開設したいので届け出ます。また、構造設備についての検査を請求します。 １　理容所の名称（屋号） ２　理容所の所在地 ３　管理理容師を置く場合は、その者の氏名及び住所 ４　理容所の構造及び設備の概要　　別紙のとおり ５　理容師の氏名及び登録番号並びにその他の従業者の氏名 ６　理容師につき、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病がある場合は、その旨 ７　開設予定年月日 ８　添付書類 ⑴　施設の平面図 ⑵　設備の配置図 ⑶　案内図 ⑷　管理理容師を置く場合は、管理理容師資格認定講習会の修了証書の写し ⑸　理容師法施行規則第１９条第２項の疾病の有無に関する医師の診断書 ⑹　開設者が外国人の場合は、住民票の写し（住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等を記載したものに限る。） 別紙 理容所の構造及び設備の概要 構　　　　　造 作業所 待合所 その他の場所 面積 ㎡ ㎡ ㎡ 内外部 外　　　　壁 腰張りの高さ ｍ ｍ ｍ 床面から天井の高さ ｍ ｍ ｍ 仕上げ 床 腰張り 内壁 天井 照明設備 蛍光灯　　 Ｗ 　　灯 蛍光灯　　 Ｗ 　　灯 蛍光灯　　 Ｗ 　　灯 白熱灯　　 Ｗ 　　灯 白熱灯　　 Ｗ 　　灯 白熱灯　　 Ｗ 　　灯 換気設備 自然?機械（　　　 ） 自然?機械（　　　 ） 自然?機械（　　　 ） 外部及び他の施設との区画 作業所と待合所の区画 種類　　　　　　　　　　　　　　　　?高さ　　　　　　　ｍ 設　　　　　備 理容に使用する椅子の台数 台 その他の椅子の台数 台 計 　　　台 煮沸消毒器 個 毛髪箱 個 蒸気消毒器 個 汚物箱 個 紫外線消毒器 個 洗顔?洗髪設備 台 薬物消毒器 個 器具等の洗浄設備 台 消毒済器具格納戸棚 個 救急薬品 及び衛生材料 個 消毒済布片格納戸棚 個 給水設備 上水道?井戸水? その他（　　　　 　） 未消毒器具格納容器 個 給湯設備 有　?　無 未消毒布片格納容器 個 汚水処理 下水道?浄化槽? その他（　　　　 　） 液量計 ml　　　個