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抗甲状腺药物：现代观点和临床应用David S. Cooper, M.D.美国约翰霍普金斯大学医学院抗甲状腺药物：提纲抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物？如何应用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下： fT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU = 40%接下来该如何做?Graves病治疗：概述抗甲药物Non ablative发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑++手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+++优点甲减其它缺点花费The Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 2002;Vol. 87:3583-3589Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves’ Disease Haipeng Xiao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. WongGD治疗现状美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al. 1991Thyroid 1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Tominaga et al. 1997老年患者年轻患者Tominaga et al. 1997肿大的甲状腺无甲状腺肿手术后复发ATD治疗后复发一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：fT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180) ; TSH 0.1 mU/L; 24 hr RAIU = 40%与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗问 题:哪个药物最好? 治疗要持续多长时间?如果她想进行放射性碘治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗?她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?OONNNH2CCCH2CH2CH3CH2CH2CH3SSNNCSNH2NOll-OCH2CH3 (CBZ)CNCHS抗甲状腺药物硫脲6-丙基, 2-硫脲嘧啶 (PTU)1 甲基, 2 巯基咪唑 (MMI)抗甲状腺药物：作用机制抑制甲状腺对碘的利用有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合)抑制碘化酪氨酸的“偶联”抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用）可能有免疫抑制作用甲状腺内 细胞免疫减弱？ 缓解? 降低RAI治疗后的TSI升高程度?抗甲状腺药物的作用机制1抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化2对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备”抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项起始剂量PTU：100 mg tid他巴唑：单次剂量10-30 mg/d：20-30倍药效而非10倍甲状腺功能在4-12周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小药物剂量需讨论的问题哪种药物最好?有效性依从性毒性MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al. JCEM 2007MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组游离T3恢复正常的比例%FT4 7 ng/dlNakamura et al. JCEM 2007剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Page et al. 1996剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Page et al. 1996 MMI vs. PTU 依从性* Nicholas et al. So Med J 1995*依从 = 服用80%的药物 哪种药物?: 药物毒性MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al. JCEM 2007所有副作用肝脏 (AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白细胞减少 (1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0% 1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 (N = 23)