最终版广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版).doc

广州市职工生育保险就医确认申请表 （请正反双面打印） 参保人姓名 　XXX 个人电脑号 　XXXXXX 男职工未就业配偶姓名 （不属未就业配偶的无需填写） 　 男职工未就业配偶 身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写） 　 单位社保号 　XXXXXX 单位经办人 　XXX 经办人 联系电话 XXXXXXXXXX 计生服务证 编号 　XXXXXX 预 产 期 xx年xx月xx日 办理时孕周 　XX周 申 请 选 定 医 院 产检选定 医院 XXXXXXXXX 分娩选定 医院 XXXXXXXXX 人流(引产) 选定医院 　 人流（引产）就医 □门诊 □住院 异地计生 选定医院 异地医院 地址 　 单 位 / 个 人 意 见 同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 本人签名： 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 单位名称（盖章）：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日 填 报 须 知 1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。 2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。 此 栏 由 医 保 经 办 机 构 填 写 核验方式 （对于有多种核验方式的资料，请进行勾选） 符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件 结婚证 □系统核验 □核验原件 男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺 确认回执编号 　 经办部门 盖章 　 办理人 　 办理时间 　 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。 2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿