临床医学概论呼吸系统疾病之肺炎.pptxVIP

讲授目的和要求掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗讲授内容 定义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。分 类病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物 病因分类 （一）细菌性肺炎1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3. 厌氧杆菌（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）支原体肺炎（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等显示念珠菌丝和酵母的肺切片（PAS染色） “SARS” 细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化病原菌分布规律的变化肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变按发生环境可分为：社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）社区获得性肺炎 肺炎球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌医院内获得性肺炎 占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）（六）物理、化学及过敏性肺炎1. 物理因素：放射线等2. 化学因素：刺激性气体、液体等3. 过敏原解剖分类大叶性肺炎（ lobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌X线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎（interstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。间质性肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia） 病因及发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 病理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎（灰色肝样变期）临床表现 诱因受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状 症状起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状 体征急性发热面容口周单纯疱疹呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征： 早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 并发症感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸肺脓肿 实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎 诊断症状体征血常规胸片病原学 鉴别诊断 干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等急性肺脓肿肺癌右下肺癌X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别右侧包裹性积液治 疗抗菌药物治疗 首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日 支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等 并发症的