讲解护理文件书写中容易出现的问题讲述研究.pptVIP

问题二：资料不完整如缺项、记录不及时；未在规定时间内完成（抢救病人） 对策：护理文件必须按照规定的内容进行书写，楣栏项目齐全，由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨；实习、试用期护士书写的护理文件，由带教老师审阅、修改并签名；进修护士根据工作胜任能力决定书写护理文件，并由带教老师审阅、修改并签名；如因抢救急危病人，不能及时书写抢救记录时，当班护士在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 问题三：书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录；不使用医学术语，自造用语，文字描述不准确，记录流水账，记录内容与医嘱不一致，医护记录不一致，记录内容超出范围。 问题三：书写水平的问题 对策：加强专科知识培训，提高观察病情的能力；加强对护理人员书写能力的培训；各科室要组织护士学习；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施； 医护之间多沟通?， 通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 问题四：给病人用特殊药物或处理后情况有无改善没有相应记录，没有一个连贯性的交代。 对策：病人发生意外事件及处理经过必须记录,处理后情况有无改善也要有相应记录，如果病人请假或外出的目的地、批准人、返回时间及病情变化必须记录。病人擅自离院，不在病房住宿及拒绝接受检查、治疗与护理等情况必须记录，并注明报告医生的时间，一定要有一个连贯性的记录。 问题五：记录的重点不突出，专科疾病观察内容少，护理记录不能体现护理动态过程 对策：进一步加强专科知识的培训，有针对性观察病情的变化，对发现的问题要及时进行记录，严禁主观臆断，注意前后呼应， 做你所写，写你所做。 问题六：未按护理级别或根据患者病情变化和需要的记录频次书写护理记录 对策：按照我院护理文件书写规范进行记录，危重病人必须严密观察病情者，日间2小时记录1次，夜间4小时记录1次，如果发生病情变化，随时记录，病情稳定后每班记录1次；一级护理病人入院当天每班记录1次，第2-3天每天记录1次，第4天开始，每3天记录1次，1月以上每周记录1次，如果发现病情变化，随时记录，根据病情变化决定记录意识、瞳孔、对光反射等。 问题七：护理记录存在回忆性记录，一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用PIO即“问题-处理-效果”三段式的方法记录。 对策：及时巡视病房，观察病人病情变化，发现问题，及时报告，配合医生处理，且及时按照PIO即“问题-处理-效果”三段式的方法记录。做到有情况随时记录，保证记录的准确性，完整性，及时性 。 问题八：没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写，有的存在提前记录。 对策：认真执行我院相关的护理核心制度，养成良好的慎独精神，认真履职，认真观察病人病情变化，发现什么，记录什么，做你所写，写你所做，不能记没有发生的事情，做到准确性、及时性。 临床护理记录单中容易出现的问题及对策 问题（九）没有转换语，在一般患者突然出现病情变化（危重），护理记录缺乏转换语，使得记录不连贯。 对策：先记录患者病情变化（危重）之前的表现，然后记录发病过程中的表现，及处理情况，效果如何等都要记录。 护理记录到底记录什么内容呢？ 护理记录到底记录什么内容呢？ 1、首次护理记录内容：入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 护理记录到底记录什么内容呢？ 2、转科护理记录：生命体征、目前治疗、主诉、护理措施、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教。 3、出院护理记录：出院时间、护理指导、健康宣教。 护理措施写些什么呢？ * 什么是护理文件 ---是指病历中所有有关护理文书的资料通称护理文件。 ---是指护理人员在护理活动过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总称。 ---是指患者在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病案的组成部分之一。 护理文件有哪些？ 包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点记录、病重（病危）病人护理记录单等。 一、体温单中容易出现的问题及对策 一、体温单中容易出现的问题及对策 （一）一般项目栏 问题： 1、转科后不写科别、病室、床号。 2、外出或请假天数写错。 3、出入院时间超格。 对策：如下图 问题一：体温 病员高热时物理降温后温度不变或者升高不知怎样在体温图纸上表示； 病员一天的体温波动较大没有复查或者复查后不知怎样在体温图纸上表示； 体温不升不知如何在体温图纸上表