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心血管病常用药物的合理应用北京协和医院心内科 严晓伟用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用治疗目标-控制血压 所有高血压患者: BP 140/90 mmHg 合并糖尿病或肾病的患者: BP 130/80 mmHg -控制全部心血管危险因素-降低心血管患病率病死率ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003入组时结束时59%32%平均SBP/DBPmm Hg161/98142/833组目标舒张压：90 mm Hg85 mm Hg80 mm Hg32%37%26%平均SBP/DBPmm Hg144/85142/83140/81HOT研究：需要用联合治疗来血压达标单药治疗联合治疗Hansson et al 1998欧洲高血压指南2003推荐联和治疗药物搭配利尿药?阻滞剂ARB?阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂 不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益不同高血压患者血压升高的机制不同药物联合通过不同的机制降压，提高疗效病人 1病人 2病人 3交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用ACEI或ARB利尿剂交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠0-5-10-15-20时间(h)0700110015001900230003000700血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压(mmHg)动态血压 平均血压变化 诊所血压常规测量时间药物 B药物 A给药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.常见降压药物的不同谷峰比值高 T/ P0.7中 T/ P动脉血压T/P比值0.680.650.6低 T/ P0.520.50.500.490.40.400.3DBP氨氯地平代文? 依那普利阿替洛尔雷米普利氯沙坦 应尽量选用T/P比值0.5的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性 对T/P比值0.5的药物，应q12h或q8h给药，以保证对24小时血压的控制1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165强适应症用药（JNC-7）利尿剂βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭*****心肌梗死***？*CHD高危因素****？*糖尿病*****慢性肾病**预防中风复发**ASCOT-BPLA: 新发糖尿病 %10.0阿替洛尔 ? 噻嗪类(No. of events = 799)8.06.0氨氯地平 ? 培哚普利(No. of events = 567)4.0HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.00012.00.0Years0.03.04.05.01.02.0Number at riskAmlodipine ? perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol ? thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319 糖尿病高血压的降压治疗——以ACEI为基础的治疗模式 所有糖尿病高血压患者应接受包括ACEI或ARB的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。(E) 如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂(E) 使用ACEI或ARB后，需监测肾功能和血钾(E) 血压为130－139/80－89mmHg的患者，非药物治疗3个月后血压仍不达标，加用阻断RAAS的药物(E)ADA指南2004Diabetes Care 2004;27:S15-S35糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择——以ACEI/ARB为基础的治疗模式 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI可延缓肾病进展(A) 2型糖尿病高血压患者： 微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿(A) 大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展(A) 一种药物不能耐受时，可以换用另一种药物(B) 对于延缓肾脏疾病的进展，ACEI/ARB优于DCCBs(E)ADA指南2004Diabetes Care 2004;27:S15-S35心力衰竭的药物治疗应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良
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