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疫情期间企业员工个人健康申报表.pdf 1页

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企业员工个人健康申报表 一、 员工基本信息 姓名: 性别:□男□女 户籍所在地:省市区街道 (乡、镇) 身份证号: 手机号码: 在杭住址: □员工宿舍 □区街道 (镇)小区(村) 该员工拟上岗日期: 月 日 二、 员工近期状况 返回XX 前14 天,您是否有以下情况 (打√表示) 1.本人有发热、咳嗽等流行病学史? □是 □否 2.去过或来自xx 省、xx 市、xx 市等重点疫区? □是 □否 3. 曾接触过来自xx 省、xx 市、xx 市等重点疫区人员? □是 □否 4. 曾接触过疑似/确诊人员? □是□否 5.春节期间生活地区:省市区 6. 当前状态:□健康□正在隔离 □已解除隔离 7.外出以后返杭时间:2020 年月日 □飞机 航班号 交通方式: □高铁/动车/火车 班次车厢号 □驾车 □其他 我承诺:以上信息真实可靠。如有隐瞒,愿意承担相应法律 责任。 申报人签名: 申报日期:2020 年月日

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