神经外科医疗质量与安全管理统计分析.docx

月份 病历检查结果 4?月 终末 病历 检查 现病史过于简单-1；出院医嘱味道患者的血压控制及服药指导-0.5?；查体 中“左侧肢体肌力?0?级”与“神经系统查体四肢记录?5?级”矛盾-10；诊 断中“左”“右”错误多次出现-2；耳鼻喉科会诊意见病程中无记录-2； 连续?3?天病程记录过渡拷贝-1；授权委托书未委托人朋友，无有效证件复 印件-2；检查治疗分析欠详-2；用药分析不够，出院医嘱过于简单；医嘱 单签字潦草，无法辨认-1；监测血压均未见分析；病程记录简单-2；请会 诊未下达临时医嘱；手术同意书术者未签名，签名为主管医师；首页填写 不全-1；现病史缺鉴别-1；治疗前分析-2；告知书填写不全-2； 5?月 运行 病历 检查 现病史过于简单-1；体格检查：患者于?95?年行开颅手术，头颅检查中未 描述手术瘢痕-1；术前无上级医师查房记录-2；转科前无上级医师查房及 病情评估-2；手术记录中麻醉医师未填写，手术者未签名-1；住院病历病 史确认家属未签名-1；抗生素使用分析不详-1；手术风险评估表填写不完 整-1；术前使用抗生素医嘱不规范-2；授权委托书签名不规范-1；现病史 过于简单-1；个人史中出生地及从事职业均未修改-0.5；术前无上级医师 查房及术前评估记录-3；临时医嘱有?2?处医师未签名-0.5；现病史中有错 别字：术后“流质”引流管应为“留置”引流管-1；漏诊：低钾血症-3； 病史记录中有一处上级医师未签名-0.5；临时医嘱中有一处无医师签名- 0.5；抗生素更换罗氏芬无病程分析-1；授权委托书签名不规范-1?特殊治 疗同意书未选医保类别-0.5；手术知情同意书术者签名不对-0.5；医嘱签 名不规范-1；病历排序未按要求排序-1；现病史中呕吐性质、量未记录， 头部有无出血未描述-2；月经史有误，患者现已怀孕-0.5；血象高等化验 未分析-1；现病史过于简单-1；首程中鉴别诊断简单-1；上级医师查房用 药分析简单-1；抢救记录简单，用药分析需详细-1；血压高用降压药未分 析-1?手术风险评估表中手术医师、麻醉医师、护士均未签字-2； 6?月 终末 病历 检查 病案首页：出院病室未填-0.5，一般项目：工作单位未填，应写“无”- 0.5，日常病程记录：医嘱中有“清创缝合术”，但病程中无记录-2；仅在 首程中诊疗计划中提一笔，抗生素使用?5?天，未说明理由-2；病情告知书 无谈话医师签名-2?病案首页的术者与手术记录、麻醉记录中均不符，首 页术者为住院医，不具备资质（三级手术）-5；主诉：抽搐时伴发的症状 描述欠详-1；现病史：患者行手术治疗，但替代治疗选择保守治疗-5；多 次降钙素原?20mg/mL?以上未分析-1；血钾?3.0mmol/L，未分析诊断；体格 检查：患者癫痫发作无相关口服药物治疗，应有神经内科会诊意见-1；病 案首页：出生日期与身份证不符-2；病历正反面打印杂乱-1；4?月?8?日-4 月?12?日、4?月?15?日-4?月?19?日病程记录粘贴复制明显-2；患者明显低钠 低氯，脑钠肽异常，均分析不足-2；多种药物调整治疗未分析-2；贫血未 诊断-1； xx?附属医院 2015?年第二季度医疗质量与安全管理统计分析 神经外科?2015/7/28 1.??? 1.???病历检查结果 月份 项目 4?月 5?月 6?月 出院人数 114 117 101 平均住院日 12.65 12.86 12.19 床位利用率 81.70 90.67 71.52 危重病天数 326 176 38 月总收入?元 x x x 月总药费?元 x x x 手术量 22 31 16 药占比 x x x 总结 分析： 第二季度病历书写质量较第一季度明显下降， 问题归纳：?1.查体前后矛盾； 2.?现病史、病程书写过于简单，欠缺分析； 3.?告知书与首页填写缺项； 4.?漏诊；病程记录复制粘贴明显； 整改 措施 1.????加强运行病历检查与反馈； 2.????加强病历终末质控； 3.????各医师提高病历书写意识。 月份 项目 4?月 5?月 6?月 危急值应登记 12 18 18 危急值实登记 12 18 18 危急值实书写 11 18 18 完成登记率% 100 100 100 完成书写率% 91.6 100 100 5.???危急值管理102 5.???危急值管理 100 98 96 94 92 90 88 86 4月 5月 6月 危急值管理出现及时督导、领导督导规范化。 6.??? 6.???医疗质量指标（出院人数??总收入? 总药费?? 手术量） 完成书写率 2 1800000 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000  月总收入 月总药费 0