门店信息登记表.pdf

门店基本信息统计（登记）表 门店名称 门店地址 负 责 人 联系电话 执业药师 联系电话 项 目 编号 有效期 营业执照 地 税 □有 □无 国 税 □有 □无 药品经营许可证 药品经营质量管理规范认证证书（ GSP认证证书） 食品经营许可证 / 食品流通许可证 医疗器械经营许可证 第二类医疗器械经营备案凭证 开 户 行 银行账号 医保刷卡 □有 □无 公章/ 财务章 □公章 □财务章 负责人签字确认 填写说明： 1、门店名称、门店地址以《营业执照》登记的名称、住所为准填写； 2、负责人以实际经营的人员为准填写； 3、执业药师填写执业药师电话，公司会进一步核实； 4、《营业执照》未三证合一的填写注册证号，三证合一的填写统一社会信用代码； 5、地税、国税是否办理，办理即在“□有”上打√，未办理即在“□无”上打√； 6、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》 （GSP 认证证书）、《食品经营许可 证》/ 《食品流通许可证》、《医疗器械经营许可证》、《第二类医疗器械经营备案凭证》严格按 照证件上号码及有效期填写，没有填“无” ； 7、开户行及账号以银行开户许可证为准填写； 8、医保刷卡：有即在“□有”上打√，无即在“□无”上打√； 9、公章、财务章：有公章在“□公章”上打√，有财务章在“□财务章”上打√。