进场疫情调查人员统计表.docx

申行五金新型冠状病毒感染的肺炎疫情调查人员统计表 项目名称： 填表日期：　　年　　月　　日 序号 公司 名称 姓名 性别 年龄 户籍地 身份证号码 联系电话 入青居住地址 身体健康情况（体温测量） 是否进行防疫知识培训 复工人员排查情况 异常人员及采取措施情况 本人 签字 备注 检 查 日 期 两周内是否有湖北往来史 两周内是否与湖北地区人员接触 两周内是否从湖北之外地区回蓉 是否与新型冠状病毒感染的肺炎病例接触 是否有发烧咳嗽等症