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学校名称（公章）
疫情发现方式
晨（午、晚）检 学生（家长、老师）报告 体检 其他___________
病例信息（不足可另附页）
序号
姓名
班级
性别
年龄
患病（疑似病）名称
主要症状
诊断医院
发病
日期
离校（缺勤）日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
发病（疑似病人）总人数
目前采取的措施：
报告时间： 年 月 日 时 分
上报单位：
学校疫情报告人（签字）：
联系电话：
疫情传染病疫情信息报告登记表及体温检测记录表
疫情晨检（午检、晚检）情况汇总表
日期
应到人 数
有发热（体温超过37.5度）、皮疹、腹泻、黄疸咳嗽等身体异常传染病早期症状以及疑似传染病学生数
有异常症状学生所在班级及统一班级缺勤情况
缺勤异常症状学生所在宿舍及统一宿舍缺勤情况
备注
班级
人数
班级
人数
宿舍
人数
宿舍
人数
姓名
性别
年龄
村 别
日 期
体温（1）
体温（2）
体温（3）
体温（4）
体温（5）
体温（6）
体温（7）
备注：1、日期是指开始检测病人或者疑似病人和密集接触者体温的起始日期；
2、体温（1）是指检测的第一天，体温（2）是指检测的第二天，依次类推；
检测记录人：
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