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编号
日期
患者姓名
性别
年龄
详细地址
联系电话
发病日期
主要症状
体温
℃
拟诊断
接触史
处置措施
医生签字
疫区
患者
注：①14岁以下，填写家长姓名；②发热/皮疹患儿及时转诊，填写转诊记录单；③若为疑似重大传染病，如H7N9患者，及时隔离并报告；④若为一般性传染病，确诊后填写传染病报告卡，报至防保科进行网络直报。
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