由临床病例看急性腹痛的诊断与处理PPT课件.ppt

定性诊断 临床表现 内科急性腹痛 外科急性腹痛 起病情况 不定 急骤 前驱症状 有 一般无 腹痛 由重到轻、间歇发作、 含糊而不固定 由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫 全身中毒反应 先于腹痛出现 后于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 ± ＋ 反跳痛 － ＋ 肌紧张 ± ＋ 腹膜刺激征演变 片断、减轻或消失 持续、进展 其他部位体征 常有 无 * 部位 腹内病变 腹外病变 右上腹 肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等 胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转 结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰 左上腹 脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转 结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血 左膈胸膜炎、左肋间神经痛 右下腹 阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎 肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎 脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等 左下腹 结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎 肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎 左侧骶髂关节积脓等 上中腹 胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血坏死性小肠炎、 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎 腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心梗、急性心包炎 下腹部 急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经 弥漫性或部位不定 腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转 铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等 定位诊断 * 定因诊断 感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立 * 梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 * 诊断时应注意的原则 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 * 高危人群（1） 老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 * 高危人群（2） 免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 * 病例1 男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 * 辅助检查 肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常 * 诊断思路 定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 Ⅱ、Ⅲ、av