难治性肾病综合征PPT课件.ppt

Immunophilins Cyclophilins：结合CsA FK506 结合蛋白（FKBPs) 结合FK506和雷帕霉素 Parvulins Calcineurin（钙调磷酸酶） CsA/cyclophilin和FK506/FKBPs的靶点 CsA和FK506属于Calcineurin抑制剂 * Calcineurin CsA/CyP FK506/KFBPs - TCR Src, Syk, Adaptors PLC? Ca 2+ NFAT MEF2 NF?B T-cell activation Cytokine gene transcription * CsA和FK506的特点比较 Cyclosporine Cyclic undecapeptide Binds cyclophilins Does not bind FKBPs Inhibitor of calcineurin phosphatase activity Inhibitor of cyclophilin rotamase activity Regulate gene transcription Tacrolimus Macrolide antibiotic Binds FKBPs Does not bind cyclophilins Inhibitor of calcineurin phosphatase activity Inhibitor of FKBP rotamase activity Regulate gene transcription * 环孢素 二线药物 用于难治性肾病综合征 用法 5mg/kg·d，分2次口服 血浓度谷值100-200ng/ml 2-3个月后缓慢减量 共服半年左右 副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高尿酸 多毛 牙龈增生 价格昂贵 * CyA的肾毒性 血管损伤（内皮细胞损伤） 血管收缩（肾素产生、释放增多） 系统性高血压 肾内血管收缩 肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病 * PTC 间质成纤维细胞 CyA + + ↑TGFβ Tubulotoxicity 间质纤维化 ↑Collagen Synthesis ↑MMP Activity ACEI - ↑IGF-I - * FK506 已经应用于器官移植 系统性红斑狼疮和狼疮肾炎 国内多家临床观察 难治性肾病综合征 北大医院已经启动膜性肾病的临床观察 * FK506治疗狼疮肾炎的初步观察 5例弥漫增殖性狼疮肾炎 FK506 开始剂量3mg/d，治疗量2-6mg/d 维持药物全血浓度（2-15ng/ml） 强的松 初始剂量1mg/kg.d，4-6周减量， 6个月减至10mg/d-15mg/d 观察6个月 刘玉春等。中国实用内科 2004 * 肾病综合征的分类和常见病因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 MCD MsPGN MPGN FSGS MN MCD 继发性 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 先天性肾病综合征 SLE肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 * MCD和MsPGN对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 * 激素敏感型 单次发病---迅速缓解 如6周仍效果差，应肾活检 复发 不常复发 头6个月内1次，1年内＜3次 经常复发 6个月内≥2次，1年内≥3次 * 激素依赖Steroid dependent 激素有效 减量中复发 停用激素2周内复发 * 激素抵抗型 激素治疗无效 儿童：8周 成人：12周 FSGS：16周? 根据病理类型决定进一步治疗 * 原发性肾病综合征(临床诊断) 儿童及青少年 中、老年 单纯性肾病综合征 肾病综合征 伴肾炎综合征 (P)规范化治疗 有效8~12周后 按规范撤药 激素 无效 抵抗 激素依赖 稳定 除外可逆因素 肾活检 定期复查 UP, BP, RF 肾活检、临床-病理确诊 MCD 轻系摸 MN FSGS MPGN 激素和免疫抑制剂 * “难治”的可逆性诱因 有合并症 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭 治疗方案 糖皮质激素应用中的问题 * 感染 痤疮 局部治疗为主：碘酒和酒精 隐性感染 口腔、肛周脓肿等：切开引流 特发性腹膜炎 压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑ 去除感染 合并症及其治疗1 * 肾病综合征血栓栓塞 疾病分类 例数 RVT % 膜性肾病 26 12 46.2 系膜增生性肾炎 22 10 45.5 IgA肾病 10 4 40 微小病变肾病 14 7 50 膜增殖性肾炎 3 0 肾局灶硬化 2 1 肾增生硬化或局灶增生硬化 2 2 其他原发肾小