痛风的临床诊治PPT课件.ppt

2.4.2 降尿酸治疗指征: 急性痛风反复发作、多关节受累 痛风石 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾结石、 尿酸性肾病 一般治疗后仍明显升高 发作一次即开始降尿酸治疗？或者二次发作后降尿酸治疗？？ * * 急性发作缓解后至少1-2周以上？ 小剂量开始，逐渐加量，根据目标水平在数周整 至最小有效剂量 长期甚至终身使用？ 监测不良反应 降尿酸治疗的注意事项: * 2.4.3 降尿酸药物分类： 促尿酸排泄药物：苯溴马隆 减少尿酸生成药物:别嘌醇、非布司他 转化尿酸为尿囊素：尿酸氧化酶 * 2.4.3.1（一）排尿酸药：（苯溴马隆） 作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄... 反指征： 当GFR30ml/min时无效； 尿路已有尿酸盐结石形成--慎用；肾内结石：禁用？ 每天尿中排出的尿酸盐3.57 mmol (600mg) 注意事项：①用药期间应多饮水；②同时服碳酸氢钠每日3~6g等碱性药物；③剂量应小剂量开始逐步递增 * 常用排尿酸药： 苯溴马隆（立加利仙）： 用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至50~100 mg，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见 GFR 20ml/min以下禁用？肾内结石禁用？！ 注意肝损害？（中国人少见） 丙磺舒： 用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g 磺砒酮： 用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg * 笨溴马隆作用部位 * 2.4.3.2（二）抑制尿酸生成药物1： 别嘌醇： 作用机制： 抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少 用法：100mg/d，逐渐加量，1-4周加量100mg，可达600-800mg/天（一般300mg/天），尿酸达标后则最适宜维持剂量。 注意药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤 肾功不全时减量 药物副作用 * -过敏性皮炎，重者发生致死性皮炎 别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801密切相关，建议服药前完善HLA-B5801检查 肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 别嘌醇副作用： * 轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型 别嘌醇引起的皮疹 * 重者 重症多形红斑型(SJS) 大疱性表皮坏死松解型(TEN) 剥脱性皮炎型 别嘌醇引起的皮疹 * 别嘌醇药疹的特点 发生率：1.5%~2% 病死率高：SJS(5%~10％)；TEN(30%~40％) 潜伏期比较长 多伴发热，及肝肾损害 老年患者因伴有不同程度的肾损害，易造成蓄积 合并使用利尿剂者易发生 别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801密切相关（中国人高！） * 1.11 疑诊痛风最好做哪些检查？ 血－尿酸、肝肾功能、血常规 尿－常规：ph值；最好24小时尿尿酸？ X线－骨质破坏/痛风石沉积（图片） 彩超：肾脏输尿管—有无结石？ 关节彩超 逐渐成为关注点？！--关 节内尿酸盐沉积 关节液－鉴别晶体、炎性--实际少用？！ 组织学检查－尿酸盐结晶—实际少用？！ * X线检查： 急性关节期：非特征性软组织肿胀。 慢性期：软骨缘破坏，关节面不规则；典型者圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。 * 关节彩超检查： 双轨征等 * 双能CT更早发现痛风石 非侵袭性、高度敏感特异 两个X射线源和两个探测器采图:三维图像 2005年9月获美国FDA准入 * 双能CT  * 双能CT * 关节穿刺偏振光显微镜检测： * 问题3：痛风发作而血尿酸不高？？ 1.痛风发作与血尿酸的短期波动有关：突然升高（沉积）或者突然降低（溶解）均可导致痛风发作… 2.约1/4-1/3患者痛风发作时可以不高甚至降低？ 3.尿酸不高的原因：短期内确实不高？服用降尿酸药物了？1%从不高？假性痛风？---但是，绝大多数应该有尿酸高史！ 4.尿酸不高怎么诊断痛风：综合判断：关节肿痛特征、既往高尿酸史或发作史、X线检查、关节彩超检查等，排除其他原因关节炎、秋水仙碱治疗有效… * 1.12 诊断 诊断依据： 中老年男性 有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史 典型的急性痛风性关节炎发作---关节肿痛明显，走路困难… 血尿酸升高—--不一定高？！ 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现 秋水仙碱诊断性治疗迅速显效 * 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿